ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ПРОБИРНОГО НАДЗОРА. Приказ. Министерство финансов РФ (Минфин России). 11.01.09 1Н

Квитанция N ----------

Принято на анализ (изготовление реактивов) от ------------------------
Адрес, N телефона ----------------------------------------------------
Согласно ---------------- от "--" --------- 20-- г.

-------------------------------------------------------------------------------------------
| N  | металлы,  | наименование|единица  |количество|масса, г|    начислено    |примечание|
|п/п |подлежащие | материалов  |измерения|          |        | государственной |          |
|    |определению|             |         |          |        |     пошлины     |          |
|----|-----------|-------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |             |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|-------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |             |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|-------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |             |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|-------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |             |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|-------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |             |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|-------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |     Итого:|             |         |          |        |                 |          |
-------------------------------------------------------------------------------------------

Масса / Количество принятых материалов прописью ----------------------

Начислено государственной пошлины ----------------- руб. -------------

Корректировка начисленной государственной пошлины:
                                                 за ------- руб. -----
                                                 за ------- руб. -----

                    Итого к оплате ------------ руб. -----------------

Указанные материалы сдал ----- Принял ----- Время приема -- час -- мин

     "--" ------------- 20-- г.

     Материалы для работы принял "--" ------ 20-- г. ---------
                                                     (подпись)

     Материалы на хранение принял "--" ----- 20-- г. ---------
                                                     (подпись)

Изделия из   драгоценных   металлов  и  другие  материалы,  содержащие
драгоценные  металлы,  не  востребованные  в  течение  шести  месяцев,
подлежат сдаче в ГОХРАН России --------------

                                             Оборотная сторона II экз.

                                                             Форма N 4