ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ УСЛУГ В ОБЛАСТИ ШИФРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИИ. Приказ. Федеральная служба безопасности РФ. 16.03.09 104

Заявление
       о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении
              документа, подтверждающего наличие) лицензии

______________________________________________________________________
   (полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица,
                его организационно-правовая форма или
                 ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице _______________________________________________________________
             (должность и ФИО руководителя или данные документа,
          удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит _______________________________________________________________
            (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,
              подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)
на ___________________________________________________________________
                       (указать вид деятельности <*>)
Местонахождение заявителя ____________________________________________
                                  (индекс, юридический адрес <**>)
______________________________________________________________________
                        (индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ___________
______________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________
______________________________________________________________________
   (ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
______________________________________________________________________
             в налоговом органе ОГРН и данные документа,
                    подтверждающего факт внесения
______________________________________________________________________
         сведений о юридическом лице в Единый государственный
                          реестр юридических
______________________________________________________________________
 лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
______________________________________________________________________
     внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
______________________________________________________________________
       государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
______________________________________________________________________
                 для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ___________________

Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _____________________________________
                                    (должность, подпись, инициалы,
                                                фамилия)
     
     --------------------------------
     <*>  При  намерении  осуществления нескольких видов лицензируемой
деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.
     <**>  Для  индивидуального  предпринимателя указывается место его
жительства.
     
     
                                                        Приложение N 4

                                             к Регламенту (пп. 45, 56)
     
                                                        Экз. N _______

  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ                        (наименование
        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ           Руководителю      -------------
                -----                  организации, инициалы, фамилия)
(наименование лицензирующего органа)    -------------------------------
-----------------------------------

       ЧЧ.ММ.ГГГГ   0/00/000              (почтовый адрес организации)
       ---------- N --------              ----------------------------