Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЖИВОТНЫХ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств, предназначенных
для животных
----------------------------------------------------------------------------
| Сведения о заявителе |
|--------------------------------------------------------------------------|
| 1. | Полное наименование | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование <*> | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 3. | Фирменное наименование <*> | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 4. | Организационно-правовая форма | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 5. | Юридический адрес | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 6. | Место нахождения фактический адрес | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 7. | Адреса мест осуществления деятельности | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 8. | Телефон/факс | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
| 9. | ОГРН | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
|10. | Данные документа, подтверждающего факт|Выдан --------------------- |
| | внесения сведений о юридическом лице в|орган, выдавший документ |
| | ЕГРЮЛ |Дата выдачи --------------- |
| | |Бланк: серия -------------- |
| | |N ------------------------- |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
|11. | ИНН | |
|----|----------------------------------------|----------------------------|
|12. | Данные документа о постановке|Выдан --------------------- |
| | соискателя лицензии на учет в налоговом|орган, выдавший документ |
| | органе |Дата выдачи --------------- |
| | |Бланк: серия -------------- |
| | |N ------------------------- |
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ---------------------------------------------------------------
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании -----------------------, просит предоставить
лицензию на осуществление деятельности по производству лекарственных
средств, предназначенных для животных, согласно прилагаемым
документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении
лицензии.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)
места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем
через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель юридического лица ---------------------------------------
Подпись Ф.И.О.
"--" ------------- 20-- г. М.П.
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЖИВОТНЫХ".