Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ АГЕНТСТВОМ МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЛИЧНОСТИ МОРЯКА ЧЛЕНАМ ЭКИПАЖЕЙ МОРСКИХ СУДОВ, СУДОВ СМЕШАННОГО (РЕКА-МОРЕ) ПЛА".
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения личности моряка
1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указать фамилию, имя, отчество, если они изменялись, когда и где)
2. Число, месяц, год рождения ---------------------- 3. Пол ----------
4. Место рождения ----------------------------------------------------
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) ------------------------------------
(индекс, республика, край, область,
----------------------------------------------------------------------
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство -------------------------------------------------------
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) -----------
8. Основной документ, удостоверяющий личность ------------------------
----------------------------------------------------------------------
(паспорт, вид на жительство в Российской Федерации)
серия ---------- номер --------------- выдан "--" ------------ 20-- г.
----------------------------------------------------------------------
(указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт серии ------- N -------------------------------
выдан "--" ----------- 20-- г.
----------------------------------------------------------------------
(указать, кем выдан)
10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой
деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях
и военную службу:
-----------------------------------------------------------------------------------
| Месяц и год | Должность и место работы с |Местонахождение (адрес)|
|----------------------|указанием министерства (ведомства)| предприятия, |
|поступления|увольнения| без сокращений, номера войсковой | организации, |
| | | части | войсковой части |
|-----------|----------|----------------------------------|-----------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
(Оборотная сторона анкеты-заявления)
-----------------------------------------------------------------------------------
| Месяц и год | Должность и место работы с |Местонахождение (адрес)|
|----------------------|указанием министерства (ведомства)| предприятия, |
|поступления|увольнения| без сокращений, номера войсковой | организации, |
| | | части | войсковой части |
|-----------|----------|----------------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-----------|----------|----------------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-----------|----------|----------------------------------|-----------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность, трудовой книжкой и мореходной книжкой.
"--" -------- 20-- г. ------------------------------------------------
(подпись, инициалы, фамилия руководителя
организации или кадрового подразделения, телефон)
М.П.
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или
представление поддельных документов влечет ответственность,
установленную законодательством Российской Федерации.
---------------------------
"--" --------- 20-- г. | |
(дата) | |
---------------------------
(подпись заявителя)
Я, -------------------------------------------------------------------
разрешаю использование своих персональных данных, биометрического
шаблона отпечатков пальцев и цифровой фотографии, в том числе их
передачу иммиграционным и другим компетентным органам иностранных
государств, при необходимости решения в моих интересах вопросов,
связанных с идентификацией моей личности с использованием
удостоверения личности моряка.
---------------------------
"--" --------- 20-- г. | |
(дата) | |
---------------------------
(подпись заявителя)
Дата приема
документов "--" --------- 20-- г. Регистрационный N ---------
----------------------------------------- ----------------------------
(должность лица, принявшего (подпись, фамилия, инициалы)
анкету-заявление)
Выдано удостоверение личности моряка N RUS ---------------------------
(указать номер)
"--" ------- 20-- г.
(дата оформления)
Приложение N 3
к Административному регламенту (п. 18)
Образец
(угловой штамп организации)
Исх. N --- от ------- 20-- г.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ АГЕНТСТВОМ МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЛИЧНОСТИ МОРЯКА ЧЛЕНАМ ЭКИПАЖЕЙ МОРСКИХ СУДОВ, СУДОВ СМЕШАННОГО (РЕКА-МОРЕ) ПЛА".