ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ АГЕНТСТВОМ МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЛИЧНОСТИ МОРЯКА ЧЛЕНАМ ЭКИПАЖЕЙ МОРСКИХ СУДОВ, СУДОВ СМЕШАННОГО (РЕКА-МОРЕ) ПЛА. Приказ. Министерство транспорта РФ (Минтранс России). 03.11.09 193

ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

----------------------------------------------------------------------
   (руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи
                    удостоверения личности моряка)
от -------------------------------------------------------------------
                (фамилия, имя, отчество (при наличии))
----------------------------------------------------------------------
                 (дата и место рождения, гражданство)
особые приметы -------------------------------------------------------
работающего ----------------------------------------------------------
                    (наименования должности и судна, судовладелец)
----------------------------------------------------------------------
Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS -----------------
                                          (указать номер)
----------------------------------------------------------------------
        (при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче,
                         кем и когда выдано)
Для подтверждения   работы  на  морском  судне  представляю  следующие
документы: -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
          (перечислить представляемые документы, их номера,
                         когда и кем выданы)
----------------------------------------------------------------------

"--" ---------------- 20-- г.  ------------    -----------------------
         (дата)                 (подпись)        (инициалы, фамилия)