ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 30.11.04 294

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
                           ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

От -------------------------------------------------------------------
                     (Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской   Федерации,   иностранный  гражданин,  лицо  без
гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:
----------------------------------------------------------------------
 (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
----------------------------------------------------------------------
                     фактического проживания)

----------------------------------------------------------------------
| Наименование                     | Дата выдачи                     |
| документа,                       |                                 |
| удостоверяющего                  |                                 |
| личность                         |                                 |
|----------------------------------|---------------------------------|
| Номер документа                  | Дата рождения                   |
|----------------------------------|---------------------------------|
| Кем выдан                        | Место рождения                  |
----------------------------------------------------------------------

     3. Сведения   о  законном  представителе  несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
----------------------------------------------------------------------
                     (Фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
       (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                 фактического проживания, телефон)

----------------------------------------------------------------------
| Наименование                     | Дата выдачи                     |
| документа,                       |                                 |
| удостоверяющего                  |                                 |
| личность                         |                                 |
|----------------------------------|---------------------------------|
| Номер документа                  | Дата рождения                   |
|----------------------------------|---------------------------------|
| Кем выдан                        | Место рождения                  |
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
| Наименование документа,          |                                 |
| подтверждающего                  |                                 |
| полномочия законного             |                                 |
| представителя                    |                                 |
|----------------------------------|---------------------------------|
| Номер документа                  |  Дата выдачи                    |
|----------------------------------|---------------------------------|
| Кем выдан                        |                                 |
----------------------------------------------------------------------

     4. Прошу   доставлять   установленную  мне  ежемесячную  денежную
выплату через:

4.1. организацию федеральной почтовой связи --------------------------
----------------------------------------------------------------------
4.2. кредитную организацию -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ----
----------------------------------------------------------------------
4.4. иную организацию ------------------------------------------------
(в соответствующей  строке  указываются   сведения   об   организации,
выбранной   заявителем  для  доставки  ежемесячной  денежной  выплаты:
наименование организации федеральной почтовой  связи,  наименование  и
банковские  реквизиты кредитной организации,  номер счета гражданина в
этой  организации,   полное   наименование   территориального   органа
Пенсионного фонда Российской Федерации).

                              ----------------------------------------
                              |    |     |      |                    |
                              |----|-----|------|--------------------|
                              |       Дата      | Подпись заявителя  |
                              ------------------|---------------------
     
Данные, указанные     в     заявлении,     соответствуют    документу,
удостоверяющему личность

Подпись специалиста

     Прошу осуществлять   доставку   ежемесячной   денежной    выплаты
законному  представителю,  сведения  о  котором  указаны  в  разделе 3
заявления.

                       Расписка-уведомление

Заявление гр. --------------------------------------------------------

Регистрационный номер заявления --------------------------------------
Принял                          --------------------------------------

Дата приема заявления           --------------------------------------
Подпись специалиста             --------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление гр. --------------------------------------------------------

Регистрационный номер заявления
Принял ---------------------------------------------------------------

Дата приема заявления

Подпись специалиста --------------------------------------------------