Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
----------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
----------------------------------------------------------------------
(указывается почтовый адрес места жительства, места
----------------------------------------------------------------------
пребывания, фактического проживания)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Наименование | Дата выдачи |
|документа, | |
|удостоверяющего | |
|личность | |
|----------------------------------|---------------------------------|
|Номер документа | Дата рождения |
|----------------------------------|---------------------------------|
|Кем выдан | Место рождения |
----------------------------------------------------------------------
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
----------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
----------------------------------------------------------------------
|Наименование | Дата выдачи |
|документа, | |
|удостоверяющего | |
|личность | |
|----------------------------------|---------------------------------|
|Номер документа | Дата рождения |
|----------------------------------|---------------------------------|
|Кем выдан | Место рождения |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Наименование | |
|документа, | |
|подтверждающего | |
|полномочия законного | |
|представителя | |
|---------------------------------------|----------------------------|
|Номер документа | Дата |
| | выдачи |
|---------------------------------------|----------------------------|
|Кем выдан | |
----------------------------------------------------------------------
В том случае если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории ----------------------------------------------------
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: --------------------------------
(указываются статьи, дата
и N соответствующего
Федерального закона)
4.2. по категории ----------------------------------------------------
(указать категорию лица, имеющего право на
ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: --------------------------------
(указываются статьи, дата
и N соответствующего
Федерального закона)
----------------------------------------
| | | | |
|----|-----|------|--------------------|
| Дата | Подпись заявителя |
----------------------------------------
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность
Подпись специалиста ------------------------------
------------------------------------------------------
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
|----------------------------------------------------|
| Перечень |
|----------------------------------------------------|
|1. -------------------------------------------- шт. |
|2. -------------------------------------------- шт. |
|3. -------------------------------------------- шт. |
| |
------------------------------------------------------
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ------------------------------------------------------------------
Регистрационный номер заявления --------------------------------------
Принял --------------------------------------
Дата приема заявления --------------------------------------
Подпись специалиста --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ------------------------------------------------------------------
Регистрационный номер заявления --------------------------------------
Принял --------------------------------------
Дата приема заявления --------------------------------------
Подпись специалиста --------------------------------------
Приложение N 3
к Порядку осуществления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
в Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 30 ноября 2004 года
N 294
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".