ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
МОНИТОРИНГА ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
7 июля 2006 г.
N 527
(Д)
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве
здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), а
также в целях обеспечения порядка учета и мониторинга
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам, нуждающимся в
получении высокотехнологичной медицинской помощи, приказываю:
1. Утвердить:
- учетную форму N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно
приложению N 1;
- отчетную форму N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении
высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным
медицинским учреждением" согласно приложению N 2;
- отчетную форму N 67-ТОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной
медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации
федеральными специализированными медицинскими учреждениями,
подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" согласно приложению N
3;
- Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-ВМП
"Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 4;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы N 67-ФСМУ-с "Сведения о
предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным
специализированным медицинским учреждением" согласно приложению N 5;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы N 67-ТОУЗ-с "Сведения о
высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта
Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими
учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН"
согласно приложению N 6.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра Р.А. Хальфина.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
7 июля 2006 г.
N 527
----------------------------------------------------------------------
Не нуждается в государственной регистрации. Письмо Минюста России
от 12 сентября 2006 г. N 01/7891-ОУ.
Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года
N 527
-------------------------------- Медицинская документация
(Наименование органа управления Учетная форма N 025/у-ВМП
здравоохранением субъекта Утверждена Приказом
Российской Федерации (ОУЗ)) Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года N 527
---------------------------
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------
-----------------------
Код ОКПО | | | | | | | | | | | |
-----------------------
-------------
Код территории по ОКАТО | | | | | | |
-------------
-------------------------------------------
(Почтовый и электронный адрес направившей
медицинской организации)
-----------------
| | | | | | | | |
-----------------
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N -------
Дата
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (Заполняется ОУЗ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------|-|-|-|-------------------------------|-----|-----|-----|---|---|---|---|---|---|---|
|1. Код категории льготы | | | |2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3. Ф.И.О. |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- | | | | | | | | | | |
|4. Пол: 1 - муж. | |, 2 - жен. | |. |5. Дата рождения | | | | | | | | | |
| --- --- | | | |.| | |.| | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------|-|-|-|-|-|-|---------|
|6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): серия | | | | |N| | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|7. Адрес регистрации по месту жительства: |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
|8. Житель: 1 - город | |, 2 - село | | |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- --- --- |
|9. Социальный статус: 1 - дошкольник | |: 1.1.- организован | |, 1.2. - неорганизован | |, 2 - учащийся | |,|
| --- --- --- --- |
| --- --- --- --- ------- |
|3 - работающий | |, 4 - неработающий | |, 5 - пенсионер | |, 6 - военнослужащий | | код | | | |, 7 - член |
| --- --- --- --- ------- |
| --- --- |
|семьи военнослужащего | |, 8 - БОМЖ | | |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- --- --- |
|10. Инвалидность: 1 - I гр. | |, 2 - II гр. | |, 3 - III гр. | |, 4 - ребенок-инвалид | |, 5 - инвалид с |
| --- --- --- --- |
| --- --- |
|детства | |, 6 - степень ограничения трудовой деятельности - | | |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
|11. Нуждается в ВМП 1 - первично | | 2 - повторно | | |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10 | | | |.| | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ЭТАП I (Заполняется ОУЗ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- | | | | | | | | |
|1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы: первично - | |, повторно - 2 | | Дата | | |.| | |.| | |
| --- --- | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1.2. Профиль ВМП (код) 1 - | | |, вид ВМП (код) 2 - | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1.3. ФСМУ ----------------------------------------| код (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------|-----------------------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|
| --- | | | | | | | | | ---| | | | | | | | |
|1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | | | | |.| | |.| | | ФСМУ 2 - | || | |.| | |.| | |
| --- | | | | | | | | | ---| | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|---------------|
|1.5. Ф.И.О. ответственного лица ОУЗ |Подпись |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| ЭТАП II (Заполняется ФСМУ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ | | |.| | |.| | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.2. Заключение Комиссии ФСМУ: |
| --- --- ----------------|
|нуждается в ВМП 1 - | |, не нуждается в ВМП 2 - | | Дата | | | | | | | | |
| --- --- | | |.| | |.| | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ | | |.| | |.| | | |
|-----------------------------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|--------------------------------------------|
| --- | | | | | | | | | --- | | | | | | | | |
|2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | | | | |.| | |.| | | ОУЗ 2 - | | | | |.| | | | | |
| --- | | | | | | | | | --- | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|---------------|
|2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ |Подпись |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| ЭТАП III (Заполняется ОУЗ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ | | |.| | |.| | | |
|---------------------------------------------------------|-|------------------------------------------------|
|3.2. Дата выдачи Талона N 2 на проезд | | |.| | |.| | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
|3.3. Нуждается в сопровождении 1 - да | | 2 - нет | | |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- | | | | | | | | | ---| | | | | | | | |
|3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | | | | |.| | |.| | | ФСМУ 2 - | || | |.| | |.| | |
| --- | | | | | | | | | ---| | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|---------------|
|3.5. Ф.И.О. ответственного лица ТОУЗ |Подпись |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4.1. Дата обращения больного в ФСМУ | | |.| | |.| | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- | | | | | | | | |
|4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 - | |, госпитализация отсрочена 2 - | |, | | | | | | | | |
| --- --- | | | | | | | | |
| --- --- | | | | | | | | |
|отказ в госпитализации 3 - | |, причина (код) отказа (отсрочки) (код) - 4 | | | | | | | | | | |
| --- --- | | | | | | | | |
| Дата принятия решения от госпитализации - | | |.| | |.| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|
| --- | | | | | | | | | --- | | | | | | | | |
|4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | | | | |.| | |.| | | ОУЗ 2 - | | | | |.| | |.| | |
| --- | | | | | | | | | --- | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|---------------|
|4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ |Подпись |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| ЭТАП V (Заполняется ФСМУ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5.1. Вид оказанной ВМП Код | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|-|-|-|-|-|
|5.2. Заключительный диагноз | Код по МКБ-10 | | | |.| |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|-|-|-|
|5.3. Дата выписки | | |.| | |.| | |5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии | | | |
|----------------------|-|-|-|-|-|-|-------------------------------------------------------------------------|
|5.5. Общая стоимость | | | | | | | |
|лечения в соответствии| | | | | | | |
|с нормативами | | | | | | | |
|финансовых затрат | | | | | | | |
|по профилю ВМП-1 | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
|5.6. Рекомендации повторного курса ВМП: нуждается 1 - | | не нуждается 2 - | | |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ |Подпись |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ОУЗ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
|6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 - | |, выписной эпикриз предъявлен 2 - | |, повторно включен в |
| --- --- --- |
|лист ожидания 3 - | | |
| --- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6.2. Дата направления сведений ГРСФБ | | |.| | |.| | | |
|--------------------------------------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|-----------------------------------|
|6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ | | |.| | |.| | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6.4. Снят с учета ожидания ВМП (Заполняется в ОУЗ) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- |
|Причина снятия: 1 - завершение лечения | |, 2 - невозможность дальнейшего ожидания лечения в ФСМУ по |
| --- --- |
|медицинским показаниям | |, 3 - помещение больного в специализированное учреждение здравоохранения |
| ------ --- --- |
|(интернат, хоспис и т.п.) | |, 4 - по иным причинам | |, 5 - смерти больного | |. |
| --- --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6.5. Ответственное лицо Подпись |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года
N 527
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ|
| ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ |
| за -------------------------------- 200- г. |
| (квартал, год) |
| |
| (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) |
| (нужное подчеркнуть) |
| |
| СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N 67-ФСМУ-с |
| | представления | --------------------------|
|--------------------------|---------------| Утверждена |
| Федеральные | поквартально | Приказом |
| специализированные | - не позднее | Минздравсоцразвития |
| медицинские учреждения: | 5 числа | России |
| подведомственные | месяца, | от 7 июля 2006 года N 527 |
| Росздраву - в Росздрав; | следующего за | |
| подведомственные РАМН - | отчетным | ---------------------- |
| в РАМН; | периодом; | |квартальная, годовая| |
| подведомственные ФМБА | за год - не | ---------------------- |
| России - в ФМБА России. | позднее 15 | (подчеркнуть) |
| | января | |
|--------------------------|---------------| |
| Росздрав, ФМБА России и | поквартально | |
| РАМН (сводные отчеты) - | - не позднее | |
| в Минздравсоцразвития | 15 числа | |
| России | месяца, | |
| | следующего за | |
| | отчетным | |
| | периодом; | |
| | за год - не | |
| | позднее | |
| | 1 февраля | |
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации (ФСМУ) -----------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |--------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся|территории по ОКАТО| министерства |
|-------|организации по| | (ведомства), органа |
| | ОКПО | | управления по ОКОГУ |
| |--------------|-------------------|---------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи
и финансовые затраты
т. 1000
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Профиль ВМП | Вид ВМП | Субъект | Число |Число больных, | Фактические финансовые | Число | Число отказов |
|п/п| | | Российской | больных, | получивших | затраты на пролеченных | отсроченных | в госпитализации|
| | | | Федерации, |направленных | ВМП | больных <*> (тыс. руб.) | госпитализаций| |
| | | | откуда | в ФСМУ | | | | |
| | | | направлен | | | | | |
| | | | больной | | | | | |
| |------------------|------------------|------------------|---------------|------------------|-------------------------------| | |
| | наименование|код | наименование|код |код | наименование|всего| в т.ч. |всего | в т.ч. | средства | средства |иные | | |
| | | | | | | | | повторно| | дети | федерального| субъекта | | | |
| | | | | | | | | | |(0 - 17 | бюджета |Российской | | | |
| | | | | | | | | | | лет вкл.) | | Федерации | | | |
|---|-------------|----|-------------|----|----|-------------|-----|---------|------|-----------|-------------|-----------|-----|---------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---|-------------|----|-------------|----|----|-------------|-----|---------|------|-----------|-------------|-----------|-----|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|----|-------------|----|----|-------------|-----|---------|------|-----------|-------------|-----------|-----|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|----|-------------|----|----|-------------|-----|---------|------|-----------|-------------|-----------|-----|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|----|-------------|----|----|-------------|-----|---------|------|-----------|-------------|-----------|-----|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|----|-------------|----|----|-------------|-----|---------|------|-----------|-------------|-----------|-----|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|------------------|-------------|----|----|-------------|-----|---------|------|-----------|-------------|-----------|-----|---------------|-----------------|
| | Итого по | X | X | X | X | | | | | | | | | |
| | всем видам | | | | | | | | | | | | | |
| | ВМП в ФСМУ | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" ---------- 200- г.
Руководитель учреждения -------------------
(подпись, печать)
--------------------------------
(фамилия, телефон исполнителя)
--------------------------------
<*> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных
рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения
больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги,
медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в
рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития
России.
Приложение
к форме N 67-ФСМУ-с,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года
N 527
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ|
| ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ |
| за -------------------------------- 200- г. |
| (квартал, год) |
| |
| (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <*> |
| (нужное подчеркнуть) |
| |
| ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ |
------------------------------------------------------------------
Приложение
--------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | |к Форме N 67-ФСМУ-с |
| | представления | ---------------------------|
|--------------------------|---------------| |
| Федеральные | поквартально | |
| специализированные | - не позднее | |
| медицинские учреждения: | 5 числа | |
| подведомственные | месяца, | |
| Росздраву - в Росздрав; | следующего за | |
| подведомственные РАМН - | отчетным | ---------------------- |
| в РАМН; | периодом; | |квартальная, годовая| |
| подведомственные ФМБА | за год - не | ---------------------- |
| России - в ФМБА России. | позднее 15 | (подчеркнуть) |
| | января | |
|--------------------------|---------------| |
| Росздрав, ФМБА России и | поквартально | |
| РАМН (сводные отчеты) - | - не позднее | |
| в Минздравсоцразвития | 15 числа | |
| России | месяца, | |
| | следующего за | |
| | отчетным | |
| | периодом; | |
| | за год - не | |
| | позднее | |
| | 1 февраля | |
--------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации (ФСМУ) -----------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |--------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся|территории по ОКАТО| министерства |
|-------|организации по| | (ведомства), органа |
| | ОКПО | | управления по ОКОГУ |
| |--------------|-------------------|---------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи
и финансовые затраты
т. 1000
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Фамилия, | Субъект | Получили ВМП | Вид ВМП | Профиль ВМП | Число дней | Фактические финансовые |Госпитализация|В госпитализации|
|п/п| и., о. | Российской | | | | ожидания ВМП | затраты на пролеченных |отсрочена |отказано |
| | больных, | Федерации, | | | | <**> | больных <**> (тыс. руб.) | | |
| |направленных | откуда | | | | | | | |
| | в ФСМУ | направлен | | | | | | | |
| | | больной | | | | | | | |
| |----------------|-----------------|-----------------------|------------------|-----------------|-----------------------|-------------------------------| | |
| | всего |в т.ч. |код| наименование|18 лет | 0 - 17 лет |наименование| код |наименование|код |18 лет | 0 - 17 лет | средства | средства |иные | | |
| | |повторно| | | и | (включительно)| | | | | и | (включительно)| федерального| субъекта | | | |
| | | | | |старше | | | | | |старше | | бюджета | Российской| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | Федерации | | | |
|---|-------|--------|---|-------------|-------|---------------|------------|-----|------------|----|-------|---------------|-------------|-----------|-----|--------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|---|-------|--------|---|-------------|-------|---------------|------------|-----|------------|----|-------|---------------|-------------|-----------|-----|--------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------|--------|---|-------------|-------|---------------|------------|-----|------------|----|-------|---------------|-------------|-----------|-----|--------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------|--------|---|-------------|-------|---------------|------------|-----|------------|----|-------|---------------|-------------|-----------|-----|--------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------|--------|---|-------------|-------|---------------|------------|-----|------------|----|-------|---------------|-------------|-----------|-----|--------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------|--------|---|-------------|-------|---------------|------------|-----|------------|----|-------|---------------|-------------|-----------|-----|--------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|----------------|---|-------------|-------|---------------|------------|-----|------------|----|-------|---------------|-------------|-----------|-----|--------------|----------------|
| | Итого по всем | X | X | X | X | | | | | | | | | | | |
| | видам ВМП в | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ФСМУ | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" ---------- 200- г.
Руководитель учреждения -------------------
(подпись, печать)
--------------------------------
(фамилия, телефон исполнителя)
--------------------------------
<*> С момента принятия решения о необходимости ВМП в ФСМУ до даты
госпитализации.
<**> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных
рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения
больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги,
медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в
рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития
России.
Приложение N 3
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года
N 527
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ |
| ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ |
|СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ|
| РОСЗДРАВУ, ФМВА РОССИИ И РАМН |
| за ----- квартал, 200- год |
| |
| (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <*> |
| ----------------------------------------------- |
| (нужное подчеркнуть) |
| |
| СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N 67-ОУЗ-с |
| | представления: | --------------------------|
|-------------------------|----------------| Утверждена |
| Органы управления | поквартально | Приказом |
| здравоохранением | - не позднее | Минздравсоцразвития |
| субъектов Российской | 5 числа | России |
| Федерации сведения о | месяца, | от 7 июля 2006 года N 527 |
| получении ВМП в ФСМУ: | следующего за | |
| подведомственных | отчетным | ---------------------- |
| Росздраву - в Росздрав; | периодом; | |квартальная, годовая| |
| подведомственных РАМН - | за год - не | ---------------------- |
| в РАМН; | позднее 15 | (подчеркнуть) |
| подведомственных ФМБА | января | |
| России - в ФМБА России. | | |
| | | |
| Росздрав, ФМБА России, | поквартально | |
| РАМН (сводные отчеты) - | - не позднее | |
| в Минздравсоцразвития | 15 числа | |
| России | месяца, | |
| | следующего за | |
| | отчетным | |
| | периодом; | |
| | за год - не | |
| | позднее | |
| | 1 февраля | |
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации ------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |--------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся|территории по ОКАТО| министерства |
|-------|организации по| | (ведомства), органа |
| | ОКПО | | управления по ОКОГУ |
| |--------------|-------------------|---------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Сведения о получении гражданами субъекта
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи
т. 1000
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Профиль ВМП | Вид ВМП | Число больных, | ФСМУ, куда | Число больных, | Число | Число отказов в|
|п/п | | | направленных в | направлен | получивших ВМП | отсроченных | госпитализации |
| | | | ФСМУ | больной | | госпитализаций| |
| |------------------|----------------|----------------|------------------|----------------------| | |
| |наименование| код |наименование|код|всего | в т.ч. |наименование| код |18 лет |0 - 17 лет | | |
| | | | | | |повторно | | | и |(включительно)| | |
| | | | | | | | | |старше | | | |
| | | | | | | | | | всего | | | |
|----|------------|-----|------------|---|------|---------|------------|-----|-------|--------------|---------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|----|------------|-----|------------|---|------|---------|------------|-----|-------|--------------|---------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----|------------|-----|------------|---|------|---------|------------|-----|-------|--------------|---------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----|------------|-----|------------|---|------|---------|------------|-----|-------|--------------|---------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----|------------|-----|------------|---|------|---------|------------|-----|-------|--------------|---------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----|------------|-----|------------|---|------|---------|------------|-----|-------|--------------|---------------|----------------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----|------------------|------------|---|------|---------|------------|-----|-------|--------------|---------------|----------------|
| | Всего по виду | X | X | | | X | X | | | | |
| | ВМП | | | | | | | | | | |
|----|------------------|------------|---|------|---------|------------|-----|-------|--------------|---------------|----------------|
| | Итого по | X | X | | | X | X | | | | |
| | субъекту | | | | | | | | | | |
| | Российской | | | | | | | | | | |
| | Федерации | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" ---------- 200- г.
Руководитель учреждения -------------------
(подпись, печать)
--------------------------------
(фамилия, телефон исполнителя)
--------------------------------
<*> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.
Приложение
к форме N 67-ОУЗ-с,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года
N 527
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНАХ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧИВШИХ |
| ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ |
| СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ |
| РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН |
| за ----- квартал, 200- год |
| |
| (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <*> |
| (нужное подчеркнуть) |
| |
| ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ |
------------------------------------------------------------------
Приложение к
---------------------------------------- ----------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N 67-ОУЗ-с |
| |представления:| ----------------------
|-----------------------|--------------|
|Органы управления |поквартально |
|здравоохранением |- не позднее |
|субъектов Российской |5 числа |
|Федерации сведения о |месяца, |
|получении ВМП в ФСМУ: |следующего за |
|подведомственных |отчетным | ----------------------
|Росздраву - в Росздрав;|периодом; | |квартальная, годовая|
|подведомственных РАМН -|за год - не | ----------------------
|в РАМН; |позднее 15 | (подчеркнуть)
|подведомственных ФМБА |января |
|России - в ФМБА России.| |
| | |
|Росздрав, ФМБА России, |поквартально |
|РАМН (сводные отчеты) -|- не позднее |
|в Минздравсоцразвития |15 числа |
|России |месяца, |
| |следующего за |
| |отчетным |
| |периодом; |
| |за год - не |
| |позднее |
| |1 февраля |
----------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации ------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |--------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся|территории по ОКАТО| министерства |
|-------|организации по| | (ведомства), органа |
| | ОКПО | | управления по ОКОГУ |
| |--------------|-------------------|---------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Сведения о получении гражданами субъекта
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи
т. 1000
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Фамилия, | ФСМУ, куда | Получили ВМП | Оказанная ВМП | Число дней | Госпитализация| В госпитализации|
|п/п | и., о. | направлен | | | ожидания ВМП <**> | отсрочена | отказано |
| | больных, | больной | |----------------------------------| | | |
| | направленных | | | вид ВМП | профиль ВМП | | | |
| | в ФСМУ | | | | | | | |
| |-----------------|-------------------|------------------------|----------------|-----------------|-----------------------| | |
| | всего |в т.ч. |кол |наименование |18 лет |0 - 17 лет |наименование|код|наименование|код | 18 лет |0 - 17 лет | | |
| | |повторно | | | и |(включительно) | | | | | и |(включительно)| | |
| | | | | |старше | | | | | | старше | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
|----|-------|---------|----|--------------|-------|----------------|------------|---|------------|----|--------|--------------|---------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|----|-------|---------|----|--------------|-------|----------------|------------|---|------------|----|--------|--------------|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|----|-------|---------|----|--------------|-------|----------------|------------|---|------------|----|--------|--------------|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|----|-------|---------|----|--------------|-------|----------------|------------|---|------------|----|--------|--------------|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|----|-------|---------|----|--------------|-------|----------------|------------|---|------------|----|--------|--------------|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|----|-------|---------|----|--------------|-------|----------------|------------|---|------------|----|--------|--------------|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|----|-----------------|----|--------------|-------|----------------|------------|---|------------|----|--------|--------------|---------------|-----------------|
| | Всего по виду | X | | | | | | | | X | X | | |
| | ВМП | | | | | | | | | | | | |
|----|-----------------|----|--------------|-------|----------------|------------|---|------------|----|--------|--------------|---------------|-----------------|
| | Итого по | X | | | | | | | | X | X | | |
| | субъекту | | | | | | | | | | | | |
| | Российской | | | | | | | | | | | | |
| | Федерации | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.
<**> С момента принятия решения о необходимости в ВМП в ФСМУ до
даты госпитализации.
Приложение N 4
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года
N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП
"ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее -
Талон-направление) является формой первичной медицинской документации,
содержащей сведения, необходимые для организации, учета и контроля по
каждому случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее
- ВМП) больному за счет средств федерального бюджета, который
заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и
оказания ВМП.
2. Талон-направление является формализованным документом для
формирования "Листа ожидания" и электронной базы данных больных,
нуждающихся, ожидающих и получивших ВМП.
3. Талон-направление заполняется органом управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ) на
каждого больного, нуждающегося в получении ВМП в федеральных
специализированных медицинских учреждениях (далее - ФСМУ), в
электронном и бумажном вариантах и отражает процедуру прохождения
больным всех этапов организации получения ВМП.
4. При заполнении Талона-направления:
в Талон-направление вносится полное наименование ОУЗ,
направляющего больного на ВМП, и следующие коды:
- код общероссийского государственного регистрационного номера
(ОГРН);
- код по общероссийскому классификатору предприятий, организаций
(ОКПО);
вписывается почтовый адрес ОУЗ и код территории по
общероссийскому классификатору административно-территориального
образования (ОКАТО), присваивается номер Талону-направлению и
вписывается дата его заполнения.
В разделе "Паспортная часть":
в паспортной части Талона-направления указывается СНИЛС
(страховой номер индивидуального страхового счета в системе
персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации),
код категории льготы (пункт 1), номер страхового полиса обязательного
медицинского страхования (далее - ОМС) (пункт 2);
в клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.
Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот "участник
Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий вид:
0 0 2;
в пункте 3 проставляются фамилия, имя, отчество больного.
Фамилия, имя, отчество больного записываются полностью, без
сокращений;
в пункте 4 указывается пол больного;
в пункте 5 указывается дата рождения больного в записи: "число,
месяц, год" (год рождения полностью).
Например: запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид
05052001;
в пункт 6 вписываются данные документа, удостоверяющего личность
больного (для детей - из документа, удостоверяющего личность родителя,
опекуна);
в пункте 7 указывается адрес регистрации по месту жительства по
данным документа, удостоверяющего личность.
При отсутствии у больного постоянного места жительства в
Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту
пребывания;
в пункте 8 - "Житель города, села" делается отметка согласно
административному делению территории субъекта Российской Федерации;
в пункте 9 указывается социальный статус гражданина;
в пункте 10 в соответствующем квадрате делается отметка о группе
инвалидности больного и степени ограничения трудовой деятельности (в
соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
Если больной не является инвалидом, данный пункт не заполняется;
в пункте 11 указывается диагноз больного при направлении на ВМП и
код заболевания по МКБ-10.
Раздел "ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)":
в пункт 1.1 вписывается заключение ОУЗ: в случае направления
медицинских документов в ФСМУ первично - отмечается позиция "1",
повторно - "2", указывается дата принятого комиссией ОУЗ решения;
в пункте 1.2 указывается предполагаемый профиль (код) и вид (код)
ВМП, необходимой больному. Коды видов ВМП (и профилей) указываются в
соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи,
оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных
специализированных медицинских учреждениях, подведомственных
Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию,
Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии
медицинских наук во II - IV кварталах 2006 г., утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220 (не нуждается в
государственной регистрации - письмо Минюста России от 27 апреля 2006
г. N 01/3397-ЕЗ);
в пункте 1.3 указывается ФСМУ, в которое направлены медицинские
документы больного для оказания ВМП, и его код по ОГРН;
в пункте 1.4 указывается дата направления сведений о больном
главному распорядителю средств федерального бюджета (далее - ГРСФБ) -
позиция "1" и в ФСМУ - позиция "2";
в пункте 1.5 указывается должностное лицо ОУЗ (фамилия, имя,
отчество полностью), ответственное за организацию оказания ВМП,
ставится подпись.
Раздел "Этап II (Заполняется ФСМУ)":
в пункте 2.1 указывается дата получения медицинских документов
больного от ОУЗ;
в пункте 2.2 отмечается заключение Комиссии ФСМУ по отбору
больных на оказание ВМП: не нуждающимся (или нуждающимся) в ВМП - в
квадрате 1 (или 2) ставится условный знак "X".
В случае признания больного нуждающимся (или не нуждающимся) в
ВМП указывается дата принятия решения;
в пункте 2.3 указывается дата планируемой госпитализации больного
в ФСМУ;
в пункте 2.4 указывается дата направления принятого комиссией
ФСМУ решения (вызов больного на госпитализацию, отказ, дообследование,
представление недостающей документации) в ГРСФБ и в ОУЗ - позиция "1"
и позиция "2" соответственно;
в пункте 2.5 указываются фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП в
ФСМУ.
Раздел "Этап III (Заполняется ОУЗ)" <*>:
--------------------------------
<*> Заполняется после получения информации от ФСМУ о
госпитализации больного.
в пункте 3.1 на основании ответа из ФСМУ указывается дата
направления ОУЗ больного на госпитализацию;
в пункте 3.2 указывается дата выдачи Талона N 2 на получение
специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи, предусмотренного приложением N 1 к
Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при
наличии медицинских показаний, утвержденного Приказом
Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован
Минюстом России 27 октября 2005 г. N 7115);
в пункте 3.3 в соответствующей позиции делается отметка,
нуждается ли больной в сопровождении: 1 - "да" или 2 - "нет"
соответственно в зависимости от степени ограничения трудовой
деятельности (раздел 1, пункт 10 "Талона-направления на ВМП");
в пункте 3.4 указывается дата направления сведений о больном
ГРСФБ - позиция "1", в ФСМУ - позиция "2";
в пункте 3.5 указываются фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ОУЗ, ответственного за направление больного в ФСМУ.
Раздел "Этап IV (Заполняется ФСМУ)":
в пункте 4.1 указывается дата обращения больного, прибывшего на
госпитализацию в ФСМУ;
в пункте 4.2 в соответствующих квадратах условным знаком "X"
делается отметка о госпитализации больного или ее отсрочке, отказе в
госпитализации и указывается дата (госпитализации, отсрочки или отказа
соответственно), в квадрате 4 - проставляется код причины отказа или
отсрочки.
Коды причины отказа:
- отсутствие показаний для оказания ВМП - 1;
- наличие тяжелой сопутствующей патологии или особенностей
течения основного заболевания, являющихся препятствием для оказания
ВМП, - 2;
- возникновения осложнений в состоянии больного, обусловленных
особенностями течения самого заболевания, препятствующих оказанию ВМП,
- 3;
- отказ больного от оказания ВМП в период нахождения на
стационарном лечении - 4;
- несоответствие нозологической формы заболевания, имеющегося у
больного, профилю деятельности ФСМУ - 5.
Коды причины отсрочки госпитализации:
- карантин в ФСМУ - 1;
- обострение у больного хронического заболевания, наличие у
больного острого и (или) инфекционного заболевания в момент
госпитализации - 2;
- опоздание больного к назначенной дате госпитализации при
отсутствии в момент прибытия больного в ФСМУ свободных мест - 3;
- отсутствие или неправильное (неполное) оформление поступивших
медицинских документов и (или) "Талона-направления на ВМП" - 4;
- необходимость дополнительного обследования больного, проведения
предварительных лечебных и оздоровительных мероприятий - 5;
- необходимость проведения очной консультации больного в ФСМУ
(либо по возможности проведения телеконсультации) - 6.
Здесь же проставляется дата принятого решения;
в пункте 4.3 указывается дата направления сведений о больном в
ГРСФБ - позиция "1", в ТОУЗ - позиция "2";
в пункте 4.4 указываются фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП
больному.
Раздел 6 "Этап V (Заполняется ФСМУ)" <*>:
--------------------------------
<*> Заполняется после оказания ВМП.
в пункте 5.1 указывается вид и код оказанной ВМП;
в пункте 5.2 указывается заключительный диагноз при выписке
больного и его код по МКБ-10;
в пункте 5.3 указывается дата выписки больного из ФСМУ;
в пункте 5.4 указывается число койко-дней, проведенных больным в
отделении реанимации и интенсивной терапии;
в пункте 5.5 указывается общая стоимость лечения в соответствии с
нормативами финансовых затрат по профилю ВМП;
в пункте 5.6 отмечаются рекомендации по поводу повторного курса
ВМП: нужный квадрат отмечается условным знаком "X";
в пункте 5.7 указывается дата направления сведений о больном,
получившем ВМП, в ГРСФБ - позиция "1" и в ОУЗ - позиция "2";
в пункте 5.8 указываются фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ФСМУ, ответственного за оказание ВМП в ФСМУ.
Раздел "Заключение (Заполняется ОУЗ)":
в пункте 6.1 в соответствующих квадратах условным знаком "X"
делаются отметки о сдаче проездных документов, предъявлении выписного
эпикриза, а в случае рекомендации повторного курса ВМП делается
отметка о повторном включении в Лист ожидания;
в пункте 6.2 указывается дата направления сведений ГРСФБ об
оказании больному ВМП;
в пункте 6.3 указывается дата уведомления ФСМУ о больном;
в пункт 6.4 вносится информация о снятии больного с учета на
получение ВМП, в соответствующих позициях делается отметка о причинах
снятия с учета;
в пункте 6.5 указываются фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ОУЗ, ответственного за оказание ВМП.
Приложение N 5
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года
N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ФСМУ-С
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ
МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ"
1. Отчетная форма N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении
высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным
медицинским учреждением" (далее - форма N 67-ФСМУ-с) составляется на
основании учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".
Форма N 67-ФСМУ-с состоит из двух частей: сводной, где
представлены сведения об общем числе больных, направленных,
получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения
индивидуально по каждому больному.
Полицевая форма представляется каждым ФСМУ в Росздрав, РАМН, ФМБА
России, сводная (в целом по подведомственным учреждениям) - в
Минздравсоцразвития России в сроки, обозначенные на титульном листе
формы.
2. Форма N 67-ФСМУ-с содержит сведения о больных, направленных
субъектом Российской Федерации на госпитализацию для оказания ВМП,
получивших ВМП, финансовых затратах на оказанные в соответствии со
стандартами виды ВМП, а также о числе отсроченных госпитализаций и
отказов в госпитализации.
3. Форму N 67-ФСМУ-с ФСМУ представляют по подчиненности:
- в Росздрав - ФСМУ, подведомственные Росздраву;
- в РАМН - ФСМУ, подведомственные РАМН;
- в ФМБА России - ФСМУ, подведомственные ФМБА России,
предварительно подчеркнув на титульном листе формы соответствующий
адресат.
4. Форма N 67-ФСМУ-с сводная и полицевая представляются (в
соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным
периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным
годом.
5. Росздрав, РАМН и ФМБА России представляют сводные отчеты в
Минздравсоцразвития России в сроки:
- квартальные - не позднее 15 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовые - не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным
годом.
6. В форме N 67-ФСМУ-с в соответствующем разделе указывается
наименование отчитывающейся организации (ФСМУ), ее почтовый адрес и
адрес электронной почты.
7. При заполнении таблицы "Оказание высокотехнологичной
медицинской помощи и финансовые затраты":
в графу 1 вписываются номера по порядку;
в графу 2 вписываются профили ВМП, оказанной больным в данном
ФСМУ;
в графу 3 вписываются коды профилей ВМП;
в графу 4 вписываются виды ВМП;
в графу 5 вписываются коды видов ВМП.
Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с Перечнем
видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет
средств федерального бюджета в федеральных специализированных
медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по
здравоохранению и социальному развитию, Федеральному
медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук
во II - IV кварталах 2006 г., утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220;
в графах 6 и 7 указывается код и наименование субъекта Российской
Федерации, направившего больного в ФСМУ для получения ВМП
соответствующего вида;
в графах 8 и 9 указывается число больных, направленных субъектом
Российской Федерации в ФСМУ для получения ВМП и внесенных ОУЗ в "Лист
ожидания": в графе 8 - сколько всего больных направлено на ВМП в
течение отчетного периода, в графе 9 - в том числе дети;
в графах 10 и 11 указывается число больных, которым оказана ВМП,
всего и в том числе дети;
в графах 12 - 14 указываются сведения о фактических финансовых
затратах на пролеченных больных (в тысячах рублей);
в графе 15 указывается число отсроченных госпитализаций на
оказание ВМП;
в графе 16 указывается число отказов в госпитализации.
В конце отчетной формы указываются дата ее составления, фамилия и
телефон исполнителя.
Отчетную форму подписывает руководитель ФСМУ. Подпись заверяется
круглой печатью ФСМУ.
Приложение N 6
к Приказу Мнздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года
N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ОУЗ-С
"СВЕДЕНИЯ О ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ РОСЗДРАВУ,
ФМБА РОССИИ И РАМН"
1. Отчетная форма N 67-ОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной
медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации
федеральными специализированными медицинскими учреждениями,
подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" (далее - форма N
67-ОУЗ-с) составляется ОУЗ по мере формирования листа ожидания на
предоставление гражданам субъекта Российской Федерации ВМП,
финансируемой из федерального бюджета в соответствии с государственным
заданием (далее - Лист ожидания).
Форма N 67-ОУЗ-с составляется на основании учетной формы N
025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".
Форма N 67-ОУЗ-с состоит из двух частей: сводной, где
представлены сведения об общем числе больных, направленных,
получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения
индивидуально по каждому больному.
Полицевая форма представляется каждым субъектом Российской
Федерации в Росздрав, РАМН, ФМБА России (по подчинению ФСМУ) с
поименным перечислением больных, направленных в ФСМУ для получения
ВМП. В Минздравсоцразвития России представляется сводная форма, в
целом по субъекту Российской Федерации - в сроки, обозначенные на
титульном листе формы.
2. Форма N 67-ОУЗ-с содержит сведения о больных, направленных на
госпитализацию для оказания ВМП, получивших ВМП, а также о числе
отсроченных госпитализаций и числе отказов в госпитализации.
3. Форма N 67-ОУЗ-с представляется:
- в Росздрав - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных
Росздраву;
- в РАМН - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных
РАМН;
- в ФМБА России - о больных, получивших ВМП в ФСМУ,
подведомственных ФМБА России, предварительно подчеркнув на титульном
листе формы соответствующий адресат.
4. Форма N 67-ОУЗ-с представляется (в соответствующий адрес) в
сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным
периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным
годом.
5. Росздрав, РАМН и ФМБА России представляют сводные отчеты в
Минздравсоцразвития России в сроки:
- квартальные - не позднее 15 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовые - не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным
годом.
6. В форме N 67-ОУЗ-с указывается наименование отчитывающейся
организации (ОУЗ), ее почтовый адрес и адрес электронной почты.
7. При заполнении таблицы "Сведения о получении гражданами
субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи":
в графу 1 вписывается номер по порядку;
в графы 2 - 3 вписываются наименование и код профиля ВМП,
оказанной больным в данном ФСМУ;
в графы 4 - 5 вписываются наименование и код ВМП, оказанной
больным в данном ФСМУ.
Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с Перечнем
видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет
средств федерального бюджета в федеральных специализированных
медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по
здравоохранению и социальному развитию, Федеральному
медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук
во II - IV кварталах 2006 г., утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220;
в графах 6 и 7 указывается число больных, направленных на
получение ВМП и внесенных в Лист ожидания в данном субъекте Российской
Федерации: в графе 6 - число больных, направленных на получение ВМП по
состоянию на конец отчетного периода "всего", в графе 7 - в том числе
направленных повторно;
в графах 8 и 9 указываются наименование и код ФСМУ, куда
направлен больной;
в графах 10 и 11 указывается число больных, получивших ВМП, в том
числе детей;
в графе 12 указывается число отсроченных госпитализаций на
оказание ВМП;
в графе 13 указывается число отказов в госпитализации.
В конце отчетной формы указываются дата ее составления, фамилия и
телефон исполнителя.
Отчетную форму подписывает руководитель ОУЗ. Подпись заверяется
круглой печатью ОУЗ. |