ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
10 мая 2007 г.
N 836-Пр/07
(Д)
В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской
Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа,
подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), Постановлением
Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499),
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N
29, ст. 3250) приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования
фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение
N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N
7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего
наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии
(приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической
деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере
здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и
руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской
Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель Федеральной службы
Н.В.ЮРГЕЛЬ
10 мая 2007 г.
N 836-Пр/07
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
20 августа 2007 г.
N 10016
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Регистрационный номер: -------------------------- от ---------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
----------------------- <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
------------- <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N --------, предоставленной ------------
------------------------------------ срок действия с -----------------
(наименование лицензирующего органа)
по -------------------
-------------------------------------------------------------------
| 1.| Организационно-правовая| |
| | форма и полное | |
| | наименование | |
| | юридического | |
| | лица/Фамилия, имя, | |
| | отчество (в случае, | |
| | если имеется), данные | |
| | документа, | |
| | удостоверяющего | |
| | личность | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|---|------------------------|------------------------------------|
| 2.| Сокращенное | |
| | наименование <*> (если| |
| | имеется) | |
|---|------------------------|------------------------------------|
| 3.| Фирменное наименование | |
| | <*> | |
|---|------------------------|------------------------------------|
| 4.| Место нахождения | |
| | юридического лица; | |
| | Место жительства | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
| | (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|---|------------------------|------------------------------------|
| 5.| Почтовый адрес | |
| | лицензиата/соискателя | |
| | лицензии (с указанием | |
| | почтового индекса) | |
|---|-------------------------------------------------------------|
| | | |
|---|-------------------------------------------------------------|
| 6.| Вид обособленного |Адреса мест |Виды работ, |
| | объекта |осуществления |осуществляемые на |
| | |деятельности |объекте |
| | |(с указанием | |
| | |почтового | |
| | |индекса) | |
| |------------------------|---------------|--------------------|
| |------ <*> Аптека | |----- <*> розничная |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами с правом |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> розничная |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами без права|
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> с правом |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств |
| |------------------------|---------------|--------------------|
| |----- <*> Аптечный пункт| |----- <*> розничная |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами с правом |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств |
| | | |----- <*> розничная |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами без права|
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств |
| |------------------------|---------------|--------------------|
| |------- <*> Аптека ЛПУ | |----- <*> с правом |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств, с правом |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> с правом |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств, без права |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> без права |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств, с правом |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> без права |
| | | |изготовления |
| | | |лекарственных |
| | | |средств, без права |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| |------------------------|---------------|--------------------|
| |----- <*> Аптечный киоск| |------ розничная |
| |----- <*> Аптечный | |торговля |
| | магазин | |лекарственными |
| |----- <*> Аптечный склад| |средствами |
| | | |----- <*> оптовая |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами с правом |
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
| | | |----- <*> оптовая |
| | | |торговля |
| | | |лекарственными |
| | | |средствами без права|
| | | |работы с |
| | | |сильнодействующими и|
| | | |ядовитыми веществами|
| | | |списков ПККН |
|---|-------------------------------------------------------------|
| 7.| Основной | |
| | государственный | |
| | регистрационный номер | |
| | записи о | |
| | государственной | |
| | регистрации (для | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя), | |
| | Государственный | |
| | регистрационный номер | |
| | (для юридического | |
| | лица) | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 8.| Данные документа, |Выдан -----------------------|
| | подтверждающего факт | (орган, выдавший |
| | внесения сведений о | документ) |
| | юридическом лице в |Дата выдачи ---------- |
| | Единый государственный |Бланк: серия ----- N --------|
| | реестр юридических лиц | |
| | или индивидуальном | |
| | предпринимателе в | |
| | Единый государственный | |
| | реестр индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 9.| Идентификационный | |
| | номер | |
| | налогоплательщика | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
|10.| Наименование, код |-----------------------------|
| | подразделения, адрес |Код подразделения -----------|
| | налоговой инспекции (с |Адрес налоговой инспекции ---|
| | указанием почтового |-----------------------------|
| | индекса) | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
|11.| Данные документа о |Выдан -----------------------|
| | постановке соискателя | (орган, выдавший |
| | лицензии на учет в | документ) |
| | налоговом органе |Дата выдачи -----------------|
| | |Бланк: серия ---------- N ---|
|---|-------------------------------|-----------------------------|
|12.| Контактный телефон, | |
| | факс соискателя | |
| | лицензии/лицензиата | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
|13.| Адрес электронной | |
| | почты (при наличии) | |
----- -------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ----------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ---------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности / оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"--" ------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ----------------------------------,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) -----------------------
----------------------------------------------------------------------
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
------------------------------------------ представил, а лицензирующий
орган ----------------------------------------------------------------
наименование лицензирующего органа
принял "--" ------------------- 200- г. за N -------------------------
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |Кол-во|Дополнительно|
|п/п| |листов|представлено |
|---|---------------------------------------|------|-------------|
|1 |Заявление | | |
|---|---------------------------------------|------|-------------|
|2 |Копии учредительных документов | | |
|---|---------------------------------------|------|-------------|
|3 |Документ, подтверждающий уплату | | |
| |государственной пошлины за рассмотрение| | |
| |лицензирующим органом заявления о | | |
| |предоставлении лицензии | | |
|---|---------------------------------------|------|-------------|
|4 |Копии документов, подтверждающих право | | |
| |собственности или иное законное | | |
| |основание использования помещений для | | |
| |осуществления лицензируемой | | |
| |деятельности | | |
|---|---------------------------------------|------|-------------|
|5 |Копии документов, подтверждающих право | | |
| |собственности или иное законное | | |
| |основание использования оборудования | | |
| |для осуществления лицензируемой | | |
| |деятельности | | |
|---|---------------------------------------|------|-------------|
|6 |Копия выданного в установленном порядке| | |
| |санитарно-эпидемиологического | | |
| |заключения о соответствии помещений | | |
| |требованиям санитарных правил | | |
|---|---------------------------------------|------|-------------|
|7 |Копии документов о высшем или среднем | | |
| |фармацевтическом образовании, о стаже | | |
| |работы по соответствующей специальности| | |
| |и сертификата специалиста | | |
|---|---------------------------------------|------|-------------|
|8 |Доверенность на лицо, представляющее | | |
| |документы на лицензирование | | |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал: ------------- Документы принял: --------------
----------------------------- --------------------------------
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Регистрационный номер: -------------------------- от ---------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ----------, выданного ------------------------------
(наименование
лицензирующего органа)
----------------------------------------------------------------------
на срок с ------------ по --------------
в связи с:
--- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
--- <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
--- <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
--- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
--- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
------------------------------------------------------------------
| | | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 1.|Организационно- | | |
| |правовая форма и | | |
| |полное наименование | | |
| |юридического | | |
| |лица/Фамилия, имя, | | |
| |отчество (в случае, | | |
| |если имеется), данные | | |
| |документа, | | |
| |удостоверяющего | | |
| |личность | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 2.|Сокращенное | | |
| |наименование <*> | | |
| |(если имеется) | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 3.|Фирменное наименование| | |
| |<*> | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| | | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 4.|Место нахождения | | |
| |юридического лица, | | |
| |Место жительства | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 5.|Адреса мест |Адрес: |1. Адрес: |
| |осуществления |-----------------|-------------------|
| |лицензируемого вида |Основание |Основание |
| |деятельности (с |использования |использования: |
| |указанием оснований |-----------------|-------------------|
| |использования | |Основание |
| |помещений и оснований | |изменения: |
| |изменения адресов мест|-----------------|-------------------|
| |осуществления |Вид обособленного|Вид обособленного |
| |деятельности), виды |объекта |объекта |
| |обособленных объектов |-----------------|-------------------|
| |с указанием видов | | |
| |осуществляемых работ | | |
| |на объекте | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 6.|Почтовый адрес | | |
| |лицензиата (с | | |
| |указанием почтового | | |
| |индекса) | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 7.|Основной | | |
| |государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |записи о | | |
| |государственной | | |
| |регистрации (для | | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя), | | |
| |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
| |(для юридического | | |
| |лица) | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 8.|Данные документа, |Выдан |Выдан |
| |подтверждающего факт |-----------------|-------------------|
| |внесения сведений о |-----------------|-------------------|
| |юридическом лице в |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |Единый государственный| документ) | документ) |
| |реестр юридических лиц|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |или индивидуальном |-----------------|-------------------|
| |предпринимателе в |Бланк: серия |Бланк: серия |
| |Единый государственный|------------ N |------------ N |
| |реестр индивидуальных |-----------------|-------------------|
| |предпринимателей | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
| 9.|Идентификационный | | |
| |номер | | |
| |налогоплательщика | | |
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
|10.|Наименование, код |Код подразделения|Код подразделения |
| |подразделения, адрес |-----------------|-------------------|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |-----------------|-------------------|
| | |-----------------|-------------------|
|---|----------------------|-----------------|-------------------|
|11.|Данные документа о |Выдан |Выдан |
| |постановке лицензиата |-----------------|-------------------|
| |на учет в налоговом |-----------------|-------------------|
| |органе |(орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |-----------------|-------------------|
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |-------------- N |---------------- N |
| | |-----------------|-------------------|
|---|----------------------|-------------------------------------|
|12.|Данные документа, |Выдан |
| |подтверждающего факт |-------------------------------------|
| |внесения изменений в |-------------------------------------|
| |сведения о юридическом| (орган, выдавший документ) |
| |лице в Единый |Дата выдачи |
| |государственный реестр|-------------------------------------|
| |юридических лиц или |Бланк: серия --------------- N |
| |индивидуальном |----------------------- |
| |предпринимателе в | |
| |Единый государственный| |
| |реестр индивидуальных | |
| |предпринимателей | |
|---|----------------------|-------------------------------------|
|13.|Контактный телефон, | |
| |факс лицензиата | |
|---|----------------------|-------------------------------------|
|14.|Адрес электронной | |
| |почты (при наличии) | |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
---------------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании --------------------------------------------
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" ------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-------------- N ----------
На N ----------- от -------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N ------------------- на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ------ по --------
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ----------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН/ОГРН -------------------------------------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ------------- -------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | Соискателю лицензии/ |
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-------------- N ----------
На N ----------- от -------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: --------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН/ОГРН
----------------------------------------------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушения ст. --------------- Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ------------------- Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ------ N -----).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ------------- -------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-------------- N ----------
На N ----------- от -------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ------------------------
сроком действия с ------------- по ------------------, предоставленную
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на N -------------- сроком действия с --------- до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: --------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН/ОГРН
----------------------------------------------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ------------- -------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | Лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-------------- N ----------
На N ----------- от -------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ------------
-------------- сроком действия с -------------- по ------------,
предоставленную
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: --------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН/ОГРН
----------------------------------------------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушения ст. ------------- Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ----------------------- Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ------------- -------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N -------
от "--" -------- 200- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лицензиата)
----------------------------------------------------------------------
(место нахождения лицензиата)
----------------------------------------------------------------------
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя -------------- ------------
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное наименование заявителя
Исх. N -------
от "--" --------
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
----------------------------------------------------------------------
(место нахождения юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии /
копию документа, подтверждающего наличие лицензии --------------------
----------------------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя -------------- -------------
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности". |