ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ
1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ
И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
10 мая 2007 г.
N 835-Пр/07
(Д)
В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской
Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа,
подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), Постановлением
Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499),
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст.
4798), приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах", прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение
N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N
7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего
наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии)
(приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию деятельности, связанной с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах", возложить на Управление
лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.
Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам
Российской Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
20 августа 2007 г.
N 10003
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
Регистрационный номер: ---------------------------- от -----------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
----------------------- <*> О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
-------------------------- <*> На обособленное подразделение, лицензия
N -----------------, предоставленная ---------------------------------
регистрационный (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с ---------------------- по ----------------------------
<*> осуществляемой в части:
------------------------------------------------------------------
|Разработки | |Хранения | |Распределения | |
|----------------|-----|------------|-----|----------------|-----|
|Производства | |Перевозок | |Приобретения | |
|----------------|-----|------------|-----|----------------|-----|
|Изготовления | |Отпуска | |Использования | |
|----------------|-----|------------|-----|----------------|-----|
|Переработки | |Реализации | |Уничтожения | |
------------------------------------------------------------------
Заявитель:
-------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая | |
| | форма и полное| |
| | наименование юридического| |
| | лица | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование| |
| | <*> (если имеется) | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 3. | Фирменное наименование| |
| | <*> | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 4. | Место нахождения| |
| | юридического лица (с| |
| | указанием почтового| |
| | индекса) | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 5. | Почтовый адрес| |
| | лицензиата/соискателя | |
| | лицензии (с указанием| |
| | почтового индекса) | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 6. | Адреса мест осуществления|1. |
| | деятельности (с указанием| |
| | почтового индекса) | |
| | |2. |
| | | |
| | | |
| | |3. |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 7. | Государственный | |
| | регистрационный номер | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 8. | Данные документа,|Выдан ---------------------------|
| | подтверждающего факт| (орган, выдавший документ) |
| | внесения сведений о| |
| | юридическом лице в Единый|Дата выдачи ---------------------|
| | государственный реестр|Бланк: серия -------- N ---------|
| | юридических лиц | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 9. | Идентификационный номер| |
| | налогоплательщика | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
|10. | Данные документа о|Выдан ---------------------------|
| | постановке соискателя| (орган, выдавший документ) |
| | лицензии на учет в| |
| | налоговом органе |Дата выдачи ---------------------|
| | |Бланк: серия -------- N ---------|
|----|--------------------------|---------------------------------|
|11. | Наименование, код|---------------------------------|
| | подразделения, адрес|Код подразделения ---------------|
| | налоговой инспекции (с|Адрес налоговой инспекции -------|
| | указанием почтового|---------------------------------|
| | индекса) | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
|12. | Контактный телефон, факс | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
|13. | Адрес электронной почты| |
| | (при наличии) | |
------ ------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"; на расширение видов деятельности
(нужное подчеркнуть).
"--" ------------ 200- г. Руководитель
организации-заявителя
------------------------------------
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что --------------------, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) -------------------------------------
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ------------------------------------
наименование лицензирующего
органа
принял "--" ------------ 200- г. за N ------------- нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение видов
деятельности (нужное подчеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во |
| п/п | | листов |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 1. | Заявление | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 2. | <*> Копии учредительных документов: | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 3. | <*> Копии документов, подтверждающих право | |
| | собственности или иное законное основание | |
| | использования помещений, для осуществления | |
| | деятельности, связанной с оборотом психотропных | |
| | веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 4. | <*> Копии документов, подтверждающих право | |
| | собственности или иное законное основание | |
| | использования оборудования, для осуществления | |
| | деятельности, связанной с оборотом психотропных | |
| | веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 5. | Документ, подтверждающий уплату государственной | |
| | пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к | |
| | исполнению платежа (в размере 300 рублей) за | |
| | рассмотрение заявления о предоставлении лицензии | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 6. | <*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего | |
| | соответствующую профессиональную подготовку | |
| | руководителя юридического лица или руководителя | |
| | соответствующего подразделения юридического лица | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 7. | <*> Копии документов об образовании лиц, | |
| | осуществляющих деятельность, связанную с оборотом | |
| | психотропных веществ, а также о квалификации | |
| | фармацевтических и медицинских работников | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 8. | <*> Копии справок, выданных учреждениями | |
| | государственной или муниципальной системы | |
| | здравоохранения об отсутствии у работников | |
| | заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим | |
| | алкоголизмом, а также об отсутствии среди | |
| | указанных работников лиц, признанных непригодными к | |
| | осуществлению отдельных видов профессиональной | |
| | деятельности и деятельности, связанной с | |
| | источниками повышенной опасности. | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 9. | <*> Копия заключения органов по контролю за | |
| | оборотом наркотических средств и психотропных | |
| | веществ об отсутствии у работников, которые в силу | |
| | своих служебных обязанностей получат доступ | |
| | непосредственно к наркотическим средствам и | |
| | психотропным веществам непогашенной или неснятой | |
| | судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, | |
| | особо тяжкое преступление или преступление, | |
| | связанное с незаконным оборотом наркотических | |
| | средств и психотропных веществ, в том числе | |
| | совершенное вне пределов Российской Федерации, а | |
| | равно о том, что указанным работникам не | |
| | предъявлено обвинение в совершении преступлений, | |
| | связанных с незаконным оборотом наркотических | |
| | средств и психотропных веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 10. | <*> Копия заключения органов по контролю за | |
| | оборотом наркотических средств и психотропных | |
| | веществ о соответствии установленным требованиям | |
| | объектов и помещений, в которых осуществляется | |
| | деятельность, связанная с оборотом психотропных | |
| | веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 11 | Доверенность на лицо, представляющее документы на | |
| | лицензирование | |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: --------------- Документы принял: --------------
------------------------------- --------------------------------
ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
Регистрационный номер: ---------------------------- от -----------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III
в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
-- <*> разработка -- <*> хранение --- <*>
-- <*> распределение
-- <*> производство -- <*> перевозка --- <*>
-- <*> приобретение
-- <*> изготовление -- <*> отпуск --- <*>
-- <*> использование
-- <*> переработка -- <*> реализация --- <*>
-- <*> уничтожение
Регистрационный N ------------------------------------, выданного
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с --------------- по ---------------
в связи с:
--------- <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
--------- <*> изменением наименования юридического лица
--------- <*> изменением места нахождения юридического лица
--------- <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
--------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|1. |Организационно-правовая форма| | |
| |и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|2. |Сокращенное наименование <*>| | |
| |(если имеется) | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|3. |Фирменное наименование <*> | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|4. |Место нахождения юридического| | |
| |лица (с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|5. |Адреса мест осуществления|1. Адрес: -------------------- |1. Адрес: --------------------|
| |лицензируемого вида|------------------------------ |------------------------------|
| |деятельности |Основание использования: |Основание использования: |
| | |------------------------------ |------------------------------|
| | |2. Вид обособленного объекта: |Основание изменения: |
| | |------------------------------ |------------------------------|
| | |------------------------------ |2. Вид обособленного объекта: |
| | | |------------------------------|
| | | |------------------------------|
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|6. |Почтовый адрес юридического| | |
| |лица (с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|7. |Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|8. |Данные документа,|Выдан -------------------------|Выдан ------------------------|
| |подтверждающего факт |-------------------------------|------------------------------|
| |внесения сведений о| (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице в Единый|Дата выдачи -------------------|Дата выдачи ------------------|
| |государственный реестр|Бланк серия -------------------|Бланк серия ------------------|
| |юридических лиц |N -----------------------------|N ----------------------------|
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|9. |Идентификационный номер| | |
| |налогоплательщика | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения -------------|Код подразделения ------------|
| |подразделения, адрес налоговой|Адрес налоговой инспекции -----|Адрес налоговой инспекции ----|
| |инспекции (с указанием|-------------------------------|------------------------------|
| |почтового индекса) |-------------------------------|------------------------------|
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|11.|Данные документа о постановке |Выдан -------------------------|Выдан ------------------------|
| |юридического лица на учет в| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |налоговом органе | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи -------------------|Дата выдачи ------------------|
| | |Бланк серия -------------------|Бланк серия ------------------|
| | |N -----------------------------|N ----------------------------|
|---|------------------------------|-------------------------------+------------------------------|
|12.|Данные документа,|Выдан --------------------------------------------------------|
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения об|Дата выдачи --------------------------------------------------|
| |юридическом лице, содержащиеся|Бланк: серия --------------------- N -------------------------|
| |в Едином государственном| |
| |реестре юридических лиц | |
|---|------------------------------|--------------------------------------------------------------|
|13.|Контактный телефон, факс | |
|---|------------------------------|--------------------------------------------------------------|
|14.|Адрес электронной почты (при| |
| |наличии) | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании --------------------------------------------
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8
января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" ----- 200- г. Руководитель организации-заявителя ------------
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
Герб
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
--------------- N -------------
На N ---------- от ------------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N --------------- на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах",
осуществляемой в части:
-- <*> разработка -- <*> хранение -- <*> распределение
-- <*> производство -- <*> перевозка -- <*> приобретение
-- <*> изготовление -- <*> отпуск -- <*> использование
-- <*> переработка -- <*> реализация -- <*> уничтожение
сроком на 5 лет с -------- по ---------------
наименование юридического лица: --------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН ------------------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
---------------------------------------------------------------------.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы /
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации --------------- ------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
Герб
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | Соискателю лицензии/ |
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
--------------- N -------------
На N ---------- от ------------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах",
осуществляемой в части:
-- <*> разработка -- <*> хранение -- <*> распределение
-- <*> производство -- <*> перевозка -- <*> приобретение
-- <*> изготовление -- <*> отпуск -- <*> использование
-- <*> переработка -- <*> реализация -- <*> уничтожение
наименование юридического лица: --------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН ------------------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
---------------------------------------------------------------------.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации --------------- ------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
Герб
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
--------------- N -------------
На N ---------- от ------------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8
января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах", N ------- сроком действия с -------------- по -----------,
предоставленную ------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на N ------------ сроком действия с ------ до окончания срока действия
лицензии.
наименование юридического лица: --------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН ------------------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
---------------------------------------------------------------------.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации --------------- ------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
Герб
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | Лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
--------------- N -------------
На N ---------- от ------------
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах", N ------------ сроком действия с
------------ по --------------------, предоставленной ----------------
---------------------------------------------------------------------.
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: --------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН ------------------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушения ст. ---------------------- Федерального закона от 8
августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности";
- нарушения пунктов -------------------------------- Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом
"О наркотических средствах и психотропных веществах", утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации --------------- ------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N --------
от "--" ------ 200- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности, связанной
с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лицензиата)
----------------------------------------------------------------------
(место нахождения лицензиата)
----------------------------------------------------------------------
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя -------------- --------------
(подпись) (ФИО)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N --------
от "--" ------ 200- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список III в соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица)
----------------------------------------------------------------------
(место нахождения юридического лица)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии -----------
----------------------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
от -------------- N --------------
Руководитель организации заявителя -------------- --------------
(подпись) (ФИО)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности". |