ДАННЫЕ ИЗ СЕРТИФИКАТА О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
(даты проведения прививок)
1. Против кори __________________________________________
2. Против дифтерии, коклюша, столбняка __________________
3. Против эпидемического паротита _______________________
4. Против туберкулеза ___________________________________
в том числе Манту ____________________________________
5. Против инфекционных заболеваний, эндемичных для соответствующих
территорий ______________________________________________
ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ
Проводилась санобработка (Да, нет) Дата _____________________
ДАТА ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
(комплексная оценка состояния здоровья)
Физическое развитие __________________________________________________
Нервно-психическое развитие __________________________________________
Группа здоровья: 1 2 3 (нужное подчеркнуть)
Медицинская группа: основная
для занятия подготовительная (нужное подчеркнуть)
физкультурой специальная
Режим: общий
щадящий (нужное подчеркнуть)
Диагноз основной _____________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________
______________________________________________________________________
Врачебное заключение _________________________________________________
______________________________________________________________________
Название и адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата заполнения Врач _____________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Место печати
Главный врач _____________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Приложение 2
к приказу Минздравмедпрома
от 03.07.95 N 195
Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО _______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности Форма N 160/у
Российской Федерации Утверждена
Минздравмедпромом России
____________________________ __________ N __________
Наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Сноска 1)
на ребенка, оформляющегося на усыновление
Ребенок _______________________________ ____________________________
ф.и.о. число, месяц, год рождения
Поступил _____________________________________________________________
наименование и адрес учреждения,
________________________________________ __________________________
где находится ребенок дата поступления
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических,
наследственных и других заболеваний; вредных привычек - пьянство,
курение и др., течение беременности и родов у матери):
Матери _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Отца _________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момент рождения ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Диагноз основной __________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной
приказом __________________________________________ N ________________
территориальный орган здравоохранения
от " __ " ___________ 19 __ г.
в составе:
Председателя: ________________________________________________________
ф.и.о., должность (подпись)
Членов комиссии ______________________________________________________
ф.и.о., должности (подпись)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Место печати
Подписи:
Дата освидетельствования " __ " ____________ 19 __ г.
--------------------
Сноска 1. Заполняется в двух экземплярах. 1-й экз. направляется в
территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в
учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка,
детском доме, школе-интернате и т.д.).
Приложение 3
к приказу Минздравмедпрома
от 03.07.95 N 195
ДОПОЛНЕНИЕ
Дополнение к "Перечню форм первичной медицинской документации
учреждений здравоохранения", утвержденному приказом Министерства
здравоохранения СССР 04.10.80 N 1030.
----------------------------------------------------------------------
N | Наименование документа | Номер | Формат | Вид | Срок
п/п | | формы | | документа | хранения
----------------------------------------------------------------------
1. Медицинская карта на
детей, направляемых во
Всероссийский детский
центр "Океан",
"Орленок" 159/у А-4 бланк 3 года
2. Медицинское заключение
на ребенка,
оформляющегося на
усыновление 160/у А-4 бланк 3 года
----------------------------------------------------------------------
Начальник Управления
медицинской информатики
и статистики Э.И.Погорелова
Приложение 4
к приказу Минздравмедпрома
от 03.07.95 N 195
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ (Сноска 1)
к медицинской карте ребенка, направляемого
во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Дата рождения " __ " __________ 19 __ г.
Место учебы ______________________________ Класс _____________________
Адрес места жительства _______________________________________________
(индекс, почтовый адрес, телефон)
______________________________________________________________________
Лагерь ____________________ Путевка N _____________ Год _____________
Отряд _____________
Прибыл(а): (нужное подчеркнуть)
- без медицинской карты
- с медицинской картой неустановленного образца
- без справки санэпидслужбы
Дата поступления " __ " ___________ 19 __ г.
Жалобы на здоровье ___________________________________________________
Температура тела __________________ Кожа, слизистые __________________
Общее состояние ______________________________________________________
Диагноз основной _____________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Режим при поступлении: - общий (нужное подчеркнуть)
- щадящий
Нуждается в лечении: - амбулаторном (нужное подчеркнуть)
- стационарном
Рост (см) __________ Вес (кг) _______ Спирометрия __________________
Динамометрия __________________ Окружность грудной клетки ____________
Осмотр на педикулез (нуждается в санаторной обработке) Да Нет
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Эффективность пребывания (динамика антропометрических
показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе и
т.д.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перенесенные заболевания _____________________________________________
Контакт с инфекционными больными: Да Нет Выдана справка
Диагноз при выписке __________________________________________________
Рекомендации _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Оставлен (а) до выздоровления ________________________________________
(дата, место госпитализации, диагноз)
Оставлен (а) на повторную смену ______________________________________
Дата ___________________ Врач _________________ (Фамилия И.О.)
--------------------
Сноска 1. Заполняется во Всероссийском детском центре "Океан" и
"Орленок" в 2-х экземплярах:
1-й экз. подлежит возврат в лечебно-профилактическое;
2-й экз. остается в учреждении
Приложение 5
к приказу Минздравмедпрома
от 03.07.95 N 195
ПРАВИЛА
медицинского отбора и направления детей, подростков
во Всероссийские детские центра "Орленок", "Океан"
1. Медицинская карта (ф. 159/у) заполняется врачом-педиатром или
врачом подросткового кабинета с комплексной оценкой состояния здоровья
ребенка.
2. Медицинская карта (ф. 159/у) заполняется не ранее, чем за 2
недели до начала срока путевки.
3. Во Всероссийские детские центры "Орленок" направляются
учащиеся 6-9 классов и "Океан" учащиеся 6-10 классов.
4. Справки об отсутствии контакта с инфекционными больными в
школе (классе) и по месту жительства выдаются лечебно-профилактическим
учреждением за 3 дня до отъезда. Справка приклеивается к медицинской
карте.
5. Дети должны быть привиты по возрасту и с учетом
эпидемиологической ситуации в территории.
6. Санация полости рта обязательна.
7. Дети, не имеющие перечисленных медицинских документов или
имеющие противопоказания по состоянию здоровья, возвращаются обратно с
сопровождающим лицом за счет направившей организации. Сведения о
неправильном отборе детей направляются в территориальные органы
здравоохранения.
Противопоказаниями для направления во Всероссийские центры
"орленок" и "океан" являются:
- все заболевания в остром периоде, хронические в период
обострения и в течение 6 месяцев после обострения;
- инфекционные и паразитарные заболевания, в том числе туберкулез
различных органов и систем;
- заболевания крови, связанные с нарушением свертываемости;
- психические заболевания, патологическое развитие личности с
расстройством поведения и социальной адаптации, умственной
отсталостью, в том числе эпилепсия;
- эндокринные заболевания, при которых противопоказано
направление в южные районы в летний период, в том числе сахарный
диабет;
- врожденные и приобретенные заболевания опорно-двигательного
аппарата, при которых ребенок нуждается в индивидуальном уходе;
- черепно-мозговая травма и состояния после оперативного лечения
в течение 6-ти месяцев.
Начальник управления
охраны здоровья матери
и ребенка Д.И.Зелинская |