ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РФ
30 декабря 1998 г.
N 194
(НЦПИ)
Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от
6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об
актах гражданского состояния" приказываю:
Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского
состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 года.
Министр юстиции
Российской Федерации
П. КРАШЕНИННИКОВ
30 декабря 1998 г.
N 194
УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 года
N 194
ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ
ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N --------
от "--" --------------- ---- года
(первый, второй экземпляры)
--------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|------------------------------------------------------------------------|
| 1. Фамилия | 2. Имя |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 3. Отчество | 4. Пол |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 5. Дата рождения "--" ---------------- ------ года |
|------------------------------------------------------------------------|
| 6. Место рождения |
|------------------------------------------------------------------------|
| 7. Количество родившихся детей | 8. Живорожденный или |
| (один, двойня или более детей) | мертворожденный |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 9. Документ, | а) документ установленной формы о рождении |
| подтверждающий факт | N ----- от "--" ---------- ---- года |
| рождения ребенка |-----------------------------------------------|
| | (наименование медицинской организации или |
| | Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших |
| | документ) |
| | б) заявление ---------------------------------|
| | (Ф.И.О. лица, присутствовавшего |
| | во время родов) |
| | от "--" ------------ ---- года ------------|
| | (подпись) |
|------------------------------------------------------------------------|
| 10. Основание восстановления решение суда ----------------------------|
| записи акта о рождении (наименование суда) |
| от "--" --------------- ---- года |
|------------------------------------------------------------------------|
| СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 11. Фамилия | |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 12. Имя | |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 13. Отчество | |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 14. Дата рождения |"--" ----------- ---- года |
| "--" --------------- ---- года | |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 15. Место рождения | |
-------------------------------------|------------------------------------
Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 16. Гражданство | |
| -----------------------------------|-----------------------------------|
| 17. Национальность | |
| (графа заполняется по желанию | |
| заявителя) | |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 18. Место жительства | |
|------------------------------------|-----------------------------------|
| 19. Сведения об отце указаны на основании: | а) свидетельства о |
| | заключении брака |
| | запись акта N ----- от |
| | "--" ---------- ---- |
| | года |
| | ----------------------- |
| | (наименование органа |
| | ЗАГСа) |
| | б) свидетельства об |
| | установлении отцовства |
| | запись акта N ----- от |
| | "--" --------- -----------|
| | года |
| | --------------------------|
| | (наименование органа |
| | ЗАГСа) |
| | в) заявления матери от |
| | "--" ----------- ---------|
| | года |
| | ----------------------|
| | (подпись) |
|------------------------------------------------------------------------|
| 20. Фамилия, имя, отчество, место жительства |
| заявителя либо наименование и юридический |
| адрес организации, заявивших о рождении |
| ребенка |
| ------------------------|
| (подпись) |
|------------------------------------------------------------------------|
| 21. Выдано свидетельство серия --------- N -------- |
|------------------------------------------------------------------------|
| 22. Иные сведения и служебные отметки |
| |
|------------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист ------------------------------|
| гражданского состояния | (подпись) |
| | Руководитель органа |
| | записи актов гражданского |
| | состояния ----------------------- |
| | (подпись) |
|------------------------------------------------------------------------|
| |
| Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1 |
| |
|------------------------------------------------------------------------|
| Наименование органа записи |
| актов гражданского состояния |
--------------------------------------------------------------------------
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N -------
от "--" ----------- ---- года
(первый, второй экземпляры)
--------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК |
|------------------------------------------------------------------------|
| ОН | ОНА |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 1. Фамилия | |
| до заключения брака | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 2. Фамилия | |
| после заключения брака | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 3. Имя | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 4. Отчество | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 5. Дата рождения | "--" ----------- ---- года |
| "--" -------------- ---- года | исполнилось -------- лет |
| Возраст исполнилось ------ лет | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 6. Место рождения | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 7. Гражданство | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 8. Национальность | |
| (графа заполняется по желанию | |
| лиц, заключивших брак) | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 9. Документ, подтверждающий | |
| прекращение предыдущего брака: | |
| а) свидетельство о расторжении | |
| брака | |
| запись акта N ---- | запись акта N --- |
| от "--" ------------- ---- года | от "--" ----------- ---- года |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| (наименование органа ЗАГСа) |----------------------------------|
| б) свидетельство о смерти | (наименование органа ЗАГСа) |
| запись акта N ---- | запись акта N --- |
| от "--" ------------- ---- года | от "--" ----------- ---- года |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| (наименование органа ЗАГСа) | (наименование органа ЗАГСа) |
--------------------------------------------------------------------------
Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------
| ОН | ОНА |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 10. Место жительства | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 11. Документ, ---------------- |----------------------------------|
| удостоверяющий серия ---- N --- | серия ------ N ------------------|
| личность ---------------- |----------------------------------|
| (наименование | (наименование |
| органа, выдавшего | органа, выдавшего |
| документ) | документ) |
| "--" ------ ---- | "--" -------- ---- года |
| года | |
|-------------------------------------|----------------------------------|
| 12. Подписи лиц, заключивших брак |
|------------------------------------------------------------------------|
| 13. Выдано свидетельство | серия ------------ N ------ |
|------------------------------------------------------------------------|
| 14. Иные сведения и служебные отметки |
| |
--------------------------------------------------------------------------
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса
Российской Федерации, не имеется.
------------------- -------------------
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать органа записи актов Специалист ------------------------------
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния ---------
----------------------------------------------------------------------
(подпись)
----------------------------------------------------------------------
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N -------
от "--" ---------------- ---- года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК |
|----------------------------------------------------------------------|
| ОН | ОНА |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 1. Фамилия | |
| до расторжения брака | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 2. Фамилия | |
| после расторжения брака | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 3. Имя | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 4. Отчество | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 5. Дата рождения | "--" ----------- ---- года |
| "--" -------------- ---- года | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 6. Место рождения | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 7. Гражданство | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 8. Национальность | |
| (графа заполняется по желанию | |
| заявителя) | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 9. Дата прекращения брака "--" ------------ ---- года |
------------------------------------------------------------------------
Стр. 2
10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не
достигших совершеннолетия
от "--" --------------- ---- года N ------
б) решение суда о расторжении брака -----------------------------
(наименование суда)
от "--" --------------- ---- года
в) заявление одного из супругов и решение суда ------------------
(наименование суда)
от "--" --------------- ---- года
о признании ------------------------- безвестно отсутствующим или
(Ф.И.О.) недееспособным (нужное подчеркнуть)
или приговор суда ------------------------------------------------
(наименование суда)
от "--" --------------- ---- года об осуждении -------------------
(Ф.И.О.)
к лишению свободы на ----- лет
-------------------------------------------------------------------------
| 11. Дата составления и запись акта N --- от "--" ------- --------|
| номер записи акта года |
| о заключении брака ------------------------------------------|
| (наименование органа ЗАГСа) |
|-----------------------------------------------------------------------|
| 12. Место жительства | |
|-------------------------------------|---------------------------------|
| 13. Документ, -----------------|---------------------------------|
| удостоверяющий серия --- N -----| серия ------ N -----------------|
| личность -----------------|---------------------------------|
| (наименование | (наименование |
| органа, выдавшего | органа, выдавшего |
| документ) | документ) |
| "--" ------ ---- | "--" -------- ---- года |
| года | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| 14. Фамилия, имя, отчество, |
| место жительства заявителя --------------|
| (подпись) |
|-----------------------------------------------------------------------|
| 15. Выдано свидетельство | серия -------- N ----- |
| серия -------- N ----- | |
|---------------------------------------------------------------------- |
| 16. Иные сведения и служебные отметки |
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист ------------------------------|
| гражданского состояния | (подпись) |
| | Руководитель органа |
| | записи актов гражданского состояния |
| | -----------------------------|
| | (подпись) |
-------------------------------------------------------------------------
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------------
Наименование органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ---
от "--" --------------- ---- года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ |
|----------------------------------------------------------------------|
| ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 1. Фамилия | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 2. Имя | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 3. Отчество | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 4. Дата рождения | "--" ----------- ---- года |
| "--" ------------ ---- года | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 5. Место рождения | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 6. Дата составления и запись акта N --- от "--" ---------- ----------|
| номер записи акта -------- года |
| о рождении -------------------------------------------------|
| (наименование органа ЗАГСа) |
| ---------------------------------------------------------------------|
| СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 7. Фамилия | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 8. Имя | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 9. Отчество | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 10. Гражданство | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 11. Национальность | |
| (графа заполняется при наличии | |
| сведений о национальности в | |
| записи акта о рождении или в | |
| свидетельстве о рождении | |
| ребенка) | |
|------------------------------------|---------------------------------|
Стр. 2
------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 12. Фамилия | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 13. Имя | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 14. Отчество | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 15. Гражданство | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 16. Национальность | |
| (графа заполняется по желанию | |
| усыновителей (усыновителя) | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 17. Место жительства | |
| | |
| | |
| | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 18. Дата составления и запись акта N --- от "--" ------- -------|
| номер записи акта ---- года |
| о заключении брака ----------------------------------------------|
| (наименование органа ЗАГСа) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 19. Основание для государственной | решение суда об установлении |
| регистрации усыновления: | усыновления ребенка |
| | ---------------------------------|
| | (наименование суда) |
| | от "--" --------------- ---------|
| | года |
|----------------------------------------------------------------------|
| 20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями |
| (родителем) ребенка |
|----------------------------------------------------------------------|
| 21. Фамилия, имя, отчество, |
| место жительства заявителя ---------------|
| (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 22. Выдано свидетельство серия ---------- N --------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
| 23. Иные сведения и служебные отметки |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов Специалист -----------------------------|
| гражданского состояния (подпись) |
| Руководитель органа |
| записи актов гражданского состояния |
| -----------------------------|
| (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------|
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------------
Наименование органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ---
от "--" --------------- ---- года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|----------------------------------------------------------------------|
| 1. Фамилия | 2. Имя |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 3. Отчество | 4. Пол |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 5. Дата рождения "--" ---------------- ---- года |
|----------------------------------------------------------------------|
| 6. Место рождения |
|----------------------------------------------------------------------|
| 7. Дата составления и | запись акта N --- от "--" --------- ---------|
| номер записи акта | года |
| о рождении | ---------------------------------------------|
| | (наименование органа ЗАГСа) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 8. Фамилия, имя, отчество |
| после установления отцовства |
|----------------------------------------------------------------------|
| СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 9. Фамилия | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 10. Имя | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 11. Отчество | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 12. Дата рождения | "--" ----------- ---- года |
| "--" --------------- ---- года | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 13. Место рождения | |
|------------------------------------|---------------------------------|
Стр. 2
------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 14. Гражданство | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 15. Национальность | |
| (графа заполняется по желанию | |
| заявителя) | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 16. Место жительства | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|----------------------------------------------------------------------|
| 17. Основание для государственной регистрации установления |
| отцовства: |
|----------------------------------------------------------------------|
| а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в |
| браке, от "--" -------------- ---- года |
| ---------------- -------------- |
| (подпись матери) (подпись отца) |
|----------------------------------------------------------------------|
| б) заявление отца ребенка от "--" ----------- ---- года |
|----------------------------------------------------------------------|
| в) решение суда об установлении отцовства или об установлении |
| факта признания отцовства |
| (нужное подчеркнуть) |
|----------------------------------------------------------------------|
| (наименование суда) |
| от "--" ----------- ---- года |
|----------------------------------------------------------------------|
| 18. Фамилия, имя, отчество, |
| место жительства заявителя ---------------|
| (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 19. Выдано свидетельство | серия -------- N ---------------|
| серия -------- N ----- | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 20. Иные сведения и служебные отметки |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист -----------------------------|
| гражданского состояния | (подпись) |
| | Руководитель органа |
| | записи актов гражданского состояния |
| | -----------------------------|
| | (подпись) |
|----------------------------|-----------------------------------------|
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------------
Наименование органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ----
от "--" ---------------- ---- года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------------
| ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 1. Фамилия | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 2. Имя | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 3. Отчество | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 4. Дата рождения "--" --------- ---- года |
| ---------------------------------------------------------------------|
| 5. Место рождения | |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 6. Дата составления и | запись акта N --- от "--" --------- ---------|
| номер записи акта | года |
| о рождении |----------------------------------------------|
| | (наименование органа ЗАГСа) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 7. Гражданство |
|----------------------------------------------------------------------|
| 8. Национальность |
| (графа заполняется по желанию |
| заявителя) |
|----------------------------------------------------------------------|
Стр. 2
------------------------------------------------------------------------
| 9. Место жительства |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| 10. Подпись лица, переменившего имя |
|----------------------------------------------------------------------|
| 11. Выдано свидетельство | серия -------- N ----- |
|----------------------------------------------------------------------|
| 12. Иные сведения и служебные отметки |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист -----------------------------|
| гражданского состояния | (подпись) |
| | Руководитель органа |
| | записи актов гражданского состояния |
| | -----------------------------|
| | (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------|
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
----------------------------------------------------------------------
Наименование органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ---
от "--" ------------ ---- года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------------
| 1. Фамилия |
|----------------------------------------------------------------------|
| 2. Имя | 3. Отчество |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 4. Дата рождения "--" ---------------- ---- года |
|----------------------------------------------------------------------|
| 5. Место рождения |
|----------------------------------------------------------------------|
| 6. Пол | 7. Гражданство |
|------------------------------------|---------------------------------|
| 8. Национальность |
| (графа заполняется, если сведения о национальности |
| указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 9. Дата смерти "--" ------------- ---- года |
|----------------------------------------------------------------------|
| 10. Место смерти |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| 11. Причина смерти |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
Стр. 2
------------------------------------------------------------------------
| 12. Документ, подтверждающий факт смерти: |
| а) документ установленной формы о смерти N ---- |
| от "--" ------------ ---- года |
|----------------------------------------------------------------------|
| (наименование медицинской организации или Ф.И.О. |
| частнопрактикующего врача, выдавших документ) |
| б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении |
| лица умершим (нужное подчеркнуть) |
|----------------------------------------------------------------------|
| (наименование суда) |
| от "--" ------------ ---- года |
| в) документ о факте смерти лица, необоснованно |
| репрессированного |
|----------------------------------------------------------------------|
| (наименование органа, выдавшего документ) |
| от "--" ------------ ---- года |
| ---------------------------------------------------------------------|
| 13. Фамилия, имя, отчество, место жительства |
| заявителя либо наименование и юридический |
| адрес организации, сделавших заявление о смерти |
| ---------------|
| (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 14. Выдано свидетельство | серия --------- N ---- |
|----------------------------------------------------------------------|
| 15. Иные сведения и служебные отметки |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| Печать органа записи актов | Специалист -----------------------------|
| гражданского состояния | (подпись) |
| | Руководитель органа |
| | записи актов гражданского состояния |
| | -----------------------------|
| | (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------| |