Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 29.12.2004 N 90 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"".
СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N ТФ ДЛО |
| |представления | --------------------|
|------------------------|--------------| |
|Территориальные фонды| 25 числа | Утверждена |
|обязательного | после | Приказом ФОМС |
|медицинского страхования| отчетного | от 11.04.2005 N 36 |
| - Федеральному фонду| периода | |
|обязательного | | --------------------|
|медицинского страхования| | | Квартальная |
------------------------------------------------------------------
Наименование отчитывающейся организации ------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
Участники ДЛО
------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Организации, участвующие в ДЛО на |
| | строки | территории субъекта Российской Федерации |
| | |---------------------------------------------------------------------------|
| | | Фармацевтические | Страховые | Аптечные | Аптечные | Медицинские |
| | | организации (ФО) | медицинские| учреждения | пункты | учреждения |
| | | | организации| | | |
| | | | (филиалы) | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
|-------------|----------|-------------------|------------|--------------|-------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-------------|----------|-------------------|------------|--------------|-------------|-------------|
| Число | 01 | | | | | |
| организаций | | | | | | |
| (единиц) | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Раздел I. Поступление и расходование средств
на реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
-----------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя | N | Величина |
| | строки |показателя|
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| Остаток средств на начало года | 02 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| Поступило средств за отчетный период, всего | 03 | |
| (стр. 04 + стр. 05 + стр. 06) | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| в том числе: | | |
| из ФОМС на обеспечение граждан необходимыми | 04 | |
| лекарственными средствами | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| из СМО, в случае прекращения договора | 05 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| прочие поступления | 06 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| Израсходовано средств за отчетный период, | 07 | |
| всего (стр. 08 + стр. 13) | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| в том числе: | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| на реализацию мер социальной поддержки | 08 | |
| отдельных категорий граждан по обеспечению | | |
| лекарственными средствами - всего (стр. 09 + | | |
| стр. 10) | | |
| из них: | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| - финансирование расходов по обеспечению | 09 | |
| граждан лекарственными средствами | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| - осуществление мероприятий по организации | 10 | |
| обеспечения граждан лекарственными | | |
| средствами (стр. 11 + стр. 12) | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| из них: израсходовано ТФОМС | 11 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| перечислено в СМО на ведение дела | 12 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| прочие расходы | 13 | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| из них: возврат средств Федеральному фонду | 14 | |
| ОМС | | |
|-------------------------------------------------|--------|----------|
| Остаток средств на конец отчетного периода | 15 | |
| (стр. 02 + стр. 03 - стр. 07) | | |
-----------------------------------------------------------------------
Раздел II. Экспертиза рецептов,
предъявленных к оплате
------------------------------------------------------------------------------
| | N | Количество | Сумма, |
| | строки | рецептов, | тыс. |
| | | штук | рублей |
|--------------------------------------------|--------|-------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------------------------------------|--------|-------------|--------|
| Предъявлено к оплате (стр. 17 + стр. 18) | 16 | | |
|--------------------------------------------|--------|-------------|--------|
| Принято к оплате | 17 | | |
|--------------------------------------------|--------|-------------|--------|
| Не оплачено (сумма строк с 19 по 21) | 18 | | |
|--------------------------------------------|--------|-------------|--------|
| в том числе по причине: | | | |
|--------------------------------------------|--------|-------------|--------|
| - отпуска лекарственных средств лицам, | 19 | | |
| не включенным в региональный сегмент | | | |
| федерального регистра лиц, имеющих | | | |
| право на получение государственной | | | |
| социальной помощи | | | |
|--------------------------------------------|--------|-------------|--------|
| - отпуск лекарственных средств, не | 20 | | |
| входящих в Перечень лекарственных | | | |
| средств | | | |
|--------------------------------------------|--------|-------------|--------|
| - отпуск лекарственных средств по | 21 | | |
| рецептам, оформленным с нарушением | | | |
| установленного порядка | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации ------------ -------------
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ------------ -------------
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ------------ -------------
"--" ---------------- 200- г.
(дата составления
документа)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 11 апреля 2005 года
N 36
|
Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 29.12.2004 N 90 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"".