Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ РАССМОТРЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЖИВОТНЫХ И КОРМОВЫХ ДОБАВОК".
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать в Российской Федерации лекарственное
средство для животных/кормовую добавку отечественного (зарубежного)
производства ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(торговое название продукции - лекарственного средства
для животных/кормовой добавки)
1. Заявитель
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
2. Местонахождение Заявителя -----------------------------------------
(адрес места нахождения,
----------------------------------------------------------------------
телефон/факс, ИНН юридического лица)
3. Представитель Заявителя
----------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О., адрес, телефон, ИНН, доверенность - дата/N)
4. Сведения о продукции (лекарственном средстве для животных/кормовой
добавке):
4.1. Название продукции ----------------------------------------------
(торговое название/оригинальное название
----------------------------------------------------------------------
на русском языке, научн. назв. на латинском яз., включая
международное непатентованное название лекарственного средства
для животного/кормовой добавки)
4.2. Форма выпуска ---------------------------------------------------
4.3. Состав ----------------------------------------------------------
(компонентный состав продукции по фарм. группе,
действующее вещество)
----------------------------------------------------------------------
(наличие компонентов растительного/животного происхождения,
не содержащих ГМО)
4.4. Назначение ------------------------------------------------------
5. Наличие патента, его номер, владелец ------------------------------
6. Разработчик продукции ---------------------------------------------
(наименование юридического лица,
----------------------------------------------------------------------
адрес места нахождения, телефон)
7. Производитель продукции -------------------------------------------
(адрес места нахождения, телефон)
----------------------------------------------------------------------
(наименование фирмы-производителя/наименование
зарубежного производителя на английском языке)
8. Сведения о регистрации продукции ----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(номер и дата регистрации в Российской Федерации,
дата окончания срока регистрации, регистрация за рубежом)
Заявка подана:
"--" --------------- 2005 г. ------------------------------------
(подпись Заявителя/представителя
Заявителя)
------------------------------------
(Ф.И.О., занимаемая должность)
Печать
Приложение N 2
к Порядку рассмотрения заявлений
о государственной регистрации
лекарственных средств для животных
и кормовых добавок
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ РАССМОТРЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЖИВОТНЫХ И КОРМОВЫХ ДОБАВОК".