Фрагмент документа "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),
----------------------------------------------------------------------
его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ---------------
----------------------------------------------------------------------
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ---------------------------------------------------------------
(указывается номер лицевого счета, номер отделения
----------------------------------------------------------------------
(филиала) банка и его полные платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у ---------------------- имеются другие
(фамилия и инициалы)
члены семьи, проживающие ---------------------------------------------
(указываются супруг(а), дети,
----------------------------------------------------------------------
родители погибшего (умершего) либо другие
выгодоприобретатели и их адреса)
----------------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
----------------------------------------------------------------------
(указываются документы, определенные Постановлением
----------------------------------------------------------------------
Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)
"--" ----------------- ---- г. ------------------------
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ----------------------------------- заверяю.
(должность, инициалы, фамилия)
"--" ----------------- ---- г. ------------------------
(дата) (подпись)
М.П.
Приложение N 2
к пункту 15 (подпунктам "а" и "б")
Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15 июня 2005 года
N 233
Угловой штамп
В адрес страховой организации
|
Фрагмент документа "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ".