ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ. Приказ. Федеральная служба охраны РФ. 15.06.05 233

ЗАЯВЛЕНИЕ
           об отказе застрахованного (выгодоприобретателя)
    от получения страховых сумм по обязательному государственному
       страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель
          имеет в соответствии с иными федеральными законами
                   и нормативными правовыми актами
                         Российской Федерации

     В соответствии  с  пунктом  3  статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, --------------------------------------------,
                             (фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи ---------------------
                                                    (указывается вид
----------------------------------------------------------------------
страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного - его
---------------------------------------------------------------------,
  воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение к
                      нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно: ------------------------------------------
                               (указываются иные федеральные законы и
----------------------------------------------------------------------
   нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с
----------------------------------------------------------------------
    которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы по
----------------------------------------------------------------------
      обязательному государственному страхованию, и наименование
----------------------------------------------------------------------
                        страховой организации)

"--" ----------------- ---- г.            ------------------------
            (дата)                           (подпись заявителя)

     Подпись заявителя -------------------------------------- заверяю.
                          (должность, инициалы, фамилия)

"--" ----------------- ---- г.            ------------------------
            (дата)                                (подпись)

М.П.