Фрагмент документа "В ДОПОЛНЕНИЕ К ПИСЬМУ ОТ 27.07.2005 N 01И-374/05".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N ------, выданного ------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ----------- по -----------
в связи с:
--------- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
предпринимателя
--------- <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
--------- <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
--------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
--------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате|Сведения о |
| | | |правопреемнике |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 1.|Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
| |ФИО, паспортные данные| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (для| | |
| |медицинской деятельности) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 4.|Место нахождения юридического| | |
| |лица | | |
| |Место жительства| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (для| | |
| |медицинской деятельности) | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -----------|1. Адрес: ----------|
| |лицензируемого вида|Основание |Основание |
| |деятельности (с указанием|использования |использования: |
| |оснований использования|---------------------|--------------------|
| |помещений и оснований|2. |Основание изменения:|
| |изменения адресов мест|3. |--------------------|
| |осуществления деятельности) |4. |2. |
| | |5. |3. |
| | | |4. |
| | | |5. |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 6.|Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 7.|ОГРН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 8.|Данные документа,|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |подтверждающего факт внесения|---------------------|--------------------|
| |сведений о юридическом лице| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |или индивидуальном| документ) | документ) |
| |предпринимателе в Единый|Дата выдачи|Дата выдачи|
| |государственный реестр |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия ------ N|Бланк: серия ----- N|
| | |------------ |------------ |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 9.|ИНН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения ---|Код подразделения --|
| |подразделения, адрес|---------------------|--------------------|
| |налоговой инспекции (с|Адрес налоговой|Адрес налоговой|
| |указанием почтового индекса) |инспекции |инспекции |
| | |---------------------|--------------------|
| | |---------------------|--------------------|
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |лицензиата на учет в|---------------------|--------------------|
| |налоговом органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи|Дата выдачи|
| | |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия ------ N|Бланк: серия ----- N|
| | |------------ |------------ |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|12.|ГРН | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|13.|Данные документа,|Выдан: -------------------------- |
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи: -------------------- |
| |юридическом лице или|Бланк: серия -------- N --------- |
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе, содержащиеся| |
| |в Едином государственном| |
| |реестре | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|14.|Информационное письмо|Выдан: -------------------------- |
| |соответствующего органа| (орган, выдавший документ) |
| |государственной статистики об|Дата выдачи: -------------------- |
| |учете в ЕГРПО (с указанием|Номер письма: ------------ |
| |кода по ОКПО) |ОКПО: ------------------------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|15.|Решение учредителя (иного|Оформлено "--" ----------- ---- г. |
| |уполномоченного органа|Утверждено ------------------- |
| |юридического лица) |Номер решения ----------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|16.|Контактный телефон, факс | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|17.|Адрес электронной почты | |
------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" -------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от
02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме
преобразования, изменения его наименования или места его нахождения,
изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя,
в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо
его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем
через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей
статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его
правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: -------------------------- от -----------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
|
Фрагмент документа "В ДОПОЛНЕНИЕ К ПИСЬМУ ОТ 27.07.2005 N 01И-374/05".