Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО".
ЗАЯВЛЕНИЕ
организации, имеющей обособленное подразделение, о
регистрации в качестве страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования по месту
нахождения обособленного подразделения при
обязательном медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель ------------------------------------------------------------
(полное наименование организации)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(сокращенное наименование организации)
----------------------- -------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН ----------------------- КПП -------------------
--------------------------- Код основного вида -------------
| | | | | | | | | | | | | | деятельности по | | | | | | |
ОГРН --------------------------- ОКВЭД -------------
Место нахождения -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Учредители -----------------------------------------------------------
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ ---------- -------------------
(серия) (номер)
--------------------- ---------------------------------------------
(дата регистрации) (наименование регистрирующего органа)
Расчетный --------------------- Численность -------------
счет N ||||||||||||||||||||| работников | | | | | | |
--------------------- -------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование банка)
-----------------------------------------
Корреспондентский счет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
банка N -----------------------------------------
------------------- ---------------------
БИК банка | | | | | | | | | | ИНН банка | | | | | | | | | | |
------------------- ---------------------
II. Сведения об обособленном подразделении ----------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование обособленного подразделения)
Место нахождения -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
-------------
| | | | | | |
Численность работников -------------
Руководитель ---------------------------- ------------------
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер ---------------------------- ------------------
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на ---- листах прилагаются.
Руководитель ------------
(подпись)
М. П.
Главный бухгалтер -------------
(подпись)
"----" --------------- 20-- г.
III. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный -------------------------------
"--" ------ 20- г. номер | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего
регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "--" --------- 20-- г.
-----------------------------------------
Приложение N 2
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В -----------------------------
-------------------------------
-------------------------------
(наименование территориального
фонда ОМС)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО".