Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО".
ЗАЯВЛЕНИЕ
частного нотариуса (адвоката, физического лица,
заключившего трудовой договор с работником, а также
выплачивающего по договору гражданско-правового
характера вознаграждения, на которые в соответствии с
законодательством Российской Федерации начисляются
налоги в части, подлежащей зачислению в фонды
обязательного медицинского страхования) о регистрации
в качестве страхователя в территориальном фонде
обязательного медицинского страхования при
обязательном медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой
договор с работником, а также выплачивающее по договору
гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в
соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются
налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного
медицинского страхования)
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
---------------------
ИНН | | | | | | | | | | |
---------------------
Место жительства ------------------------------------------------------
Место осуществления деятельности --------------------------------------
Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и
подтверждающих его регистрацию по месту жительства -------------------
(наименование документа)
----------------------------------------------------------------------
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Документы, на основании которых осуществляется деятельность
(выплачивается вознаграждение физическим лицом) ----------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование документа: лицензия на право нотариальной
деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)
----------------------------------------------------------------------
(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок, дата,
номер, срок действия договора)
Копии документов на ---- листах прилагаются.
Подпись заявителя ----------------------
Телефон заявителя ----------------------
"----" ----------------- 20-- г.
II. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный -------------------------------
"--" ------ 20-- г. номер | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего
регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "---" ---------- 20-- г.
--------------------------------------------
Приложение N 3
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В -----------------------------
-------------------------------
-------------------------------
(наименование территориального
фонда ОМС)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО".