Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".
Раздел II. Экспертиза реестров рецептов, предъявленных
фарморганизацией к оплате
----------------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Количество | Сумма средств, |
| | строки | рецептов, штук | тыс. рублей |
| | |---------------------|-------------------------|
| | | всего |из них: | всего |из нее: по |
| | | |предъявленные| |рецептам, |
| | | |повторно | |предъявленным |
| | | | | |повторно |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| Находилось на экспертизе по | 18 | | | | |
| состоянию на начало года | | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| Предъявлено на экспертизу | 19 | | | | |
| (стр. 20 + стр. 21 + стр. 28) | | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| Принято к оплате | 20 | | X | | X |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| Отклонено от оплаты по актам | 21 | | | | |
| экспертизы (сумма строк с 22 по | | | | | |
| 26) | | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| в том числе по причине: | | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| отпуска лекарственных средств | 22 | | | | |
| лицам, не включенным в | | | | | |
| региональный сегмент | | | | | |
| федерального регистра лиц, | | | | | |
| имеющих право на получение | | | | | |
| государственной социальной | | | | | |
| помощи | | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| отпуска лекарственных средств, | 23 | | | | |
| не входящих в Перечень | | | | | |
| лекарственных средств | | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| отпуска лекарственных средств по| 24 | | | | |
| рецептам, оформленным с | | | | | |
| нарушением установленного | | | | | |
| порядка | | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| отпуска лекарственных средств по| 25 | | | | |
| ценам, превышающим цены, | | | | | |
| зарегистрированные в | | | | | |
| установленном порядке с учетом | | | | | |
| предельной торговой надбавки | | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| прочие причины | 26 | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| из них: | 27 | | | | |
|-----------------------------------|--------|-------|-------------|-------|-----------------|
| Находится на экспертизе на конец | 28 | | | | |
| отчетного периода | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации ------------ -------------
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ------------ -------------
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ------------ -------------
"--" ---------------- 200- г.
(дата составления
документа)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 16 января 2006 года
N 2
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".