Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
за январь - -------------- 200- года
(нарастающим итогом)
------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N ФАРМ ДЛО |
| |представления | --------------------|
|------------------------|--------------| |
|Аптеки (аптечные пункты)| | Утверждена |
| | | Приказом ФОМС |
|- Фармацевтической | на 15 день | от 16.01.2006 N 2 |
|организации | после | |
| | отчетного | --------------------|
| | периода | | Квартальная |
| | | --------------------|
|Фармацевтическая | | |
|организация | | |
| | | |
|- Территориальному фонду| на 20 день | |
|обязательного | после | |
|медицинского страхования| отчетного | |
| | периода | |
| | | |
|Территориальный фонд| | |
|обязательного | | |
|медицинского страхования| | |
| | | |
|- Федеральному фонду| на 25 день | |
|обязательного | после | |
|медицинского страхования| отчетного | |
| | периода | |
------------------------------------------------------------------
Наименование отчитывающейся организации ------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
Количество аптечных учреждений, участвующих в дополнительном
лекарственном обеспечении (всего), единиц стр. 100----------------
в том числе:
аптеки, единиц стр. 200----------------
аптечные пункты, единиц стр. 300----------------
в том числе:
аптеки, единиц стр. 200----------------
аптечные пункты, единиц стр. 300----------------
Обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми
лекарственными средствами по рецептам врача
(фельдшера)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Категории граждан, имеющих право | N | Количество рецептов, | Количество рецептов, по | Численность лиц, получивших |
| на получение государственной | строки| предъявленных гражданами в | которым был осуществлен | лекарственные средства в |
| социальной помощи в виде набора | | аптечные учреждения, штук | отпуск лекарственных | аптечных учреждениях, человек |
| социальных услуг | | | средств, штук | |
| | |-----------------------------|----------------------------|-------------------------------|
| | |всего | из них: |в том числе|всего | из них: |в том числе| всего | из них: |в том числе |
| | | |----------| рецепты, | |---------| рецепты, | |---------|по рецептам,|
| | | |гражданами|выписанные | |гражданам|выписанные | |граждане | выписанным |
| | | | других | в | | других | в | | других | в |
| | | |субъектов |предыдущем | |субъектов|предыдущем | |субъектов| предыдущем |
| | | | РФ | году | | РФ | году | | РФ | году |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
|Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11| 01 | | | | | | | | | |
|+ 12 + 13) | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| в том числе: | | | | | | | | | | |
|----------------------------------| | | | | | | | | | |
|Инвалиды войны | 02 | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
|Ветераны Великой Отечественной | 03 | | | | | | | | | |
|войны - всего (стр. 04 + стр. 07 | | | | | | | | | | |
|+ стр. 08) | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| в том числе: | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| участники Великой Отечественной | 04 | | | | | | | | | |
| войны - всего (стр. 05 | | | | | | | | | | |
| + стр. 06) | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| в том числе: | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| участники Великой Отечественной| 05 | | | | | | | | | |
| войны (за исключением граждан, | | | | | | | | | | |
| указанных в строке 06) | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| военнослужащие, проходившие | 06 | | | | | | | | | |
| военную службу в воинских | | | | | | | | | | |
| частях, учреждениях, военно- | | | | | | | | | | |
| учебных заведениях, не | | | | | | | | | | |
| входивших в состав действующей | | | | | | | | | | |
| армии, в период с 22 июня 1941 | | | | | | | | | | |
| года по 3 сентября 1945 года не| | | | | | | | | | |
| менее 6 месяцев, | | | | | | | | | | |
| военнослужащие, награжденные | | | | | | | | | | |
| орденами или медалями СССР за | | | | | | | | | | |
| службу в указанный период | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| лица, награжденные знаком | 07 | | | | | | | | | |
| "Жителю блокадного Ленинграда" | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| лица, работавшие в период | 08 | | | | | | | | | |
| Великой Отечественной войны на | | | | | | | | | | |
| объектах противовоздушной | | | | | | | | | | |
| обороны, местной | | | | | | | | | | |
| противовоздушной обороны, на | | | | | | | | | | |
| строительстве оборонительных | | | | | | | | | | |
| сооружений, военно-морских баз, | | | | | | | | | | |
| аэродромов и других военных | | | | | | | | | | |
| объектов в пределах тыловых | | | | | | | | | | |
| границ действующих фронтов, | | | | | | | | | | |
| операционных зон действующих | | | | | | | | | | |
| флотов, на прифронтовых участках| | | | | | | | | | |
| железных и автомобильных дорог, | | | | | | | | | | |
| а также члены экипажей судов | | | | | | | | | | |
| транспортного флота, | | | | | | | | | | |
| интернированных в начале Великой| | | | | | | | | | |
| Отечественной войны в портах | | | | | | | | | | |
| других государств | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
|Члены семей погибших (умерших) | 09 | | | | | | | | | |
|инвалидов войны, участников | | | | | | | | | | |
|Великой Отечественной войны и | | | | | | | | | | |
|ветеранов боевых действий, члены | | | | | | | | | | |
|семей погибших в Великой | | | | | | | | | | |
|Отечественной войне лиц из числа | | | | | | | | | | |
|личного состава групп самозащиты | | | | | | | | | | |
|объектов и аварийных команд | | | | | | | | | | |
|местной противовоздушной обороны, | | | | | | | | | | |
|а также члены семей погибших | | | | | | | | | | |
|работников госпиталей и больниц | | | | | | | | | | |
|города Ленинграда | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
|Ветераны боевых действий | 10 | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
|Инвалиды | 11 | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
|Дети-инвалиды | 12 | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
|Лица, подвергшиеся воздействию | 13 | | | | | | | | | |
|радиации вследствие катастрофы на | | | | | | | | | | |
|Чернобыльской АЭС, а также | | | | | | | | | | |
|вследствие ядерных испытаний на | | | | | | | | | | |
|Семипалатинском полигоне, и | | | | | | | | | | |
|приравненные к ним категории | | | | | | | | | | |
|граждан | | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| | 14 | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| | 15 | | | | | | | | | |
|----------------------------------|-------|------|----------|-----------|------|---------|-----------|--------|---------|------------|
| | 16 | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель
организации ------------------------ -----------------------
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы -------------- --------------- -----------------
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
-------------------- "--" ----------- 20-- год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 16 января 2006 года
N 2
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".