Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".
СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕЦЕПТАХ
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
за январь - -------------- 200- года
(нарастающим итогом)
------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N ЛПУ ДЛО |
| |представления | --------------------|
|------------------------|--------------| |
|Медицинские учреждения | на 20 день | Утверждена |
| | после | Приказом ФОМС |
| | отчетного | от 16.01.2006 N 2 |
| | периода | |
|- территориальному фонду| | --------------------|
|обязательного | | | Квартальная |
|медицинского страхования| | --------------------|
|- страховой медицинской| | |
|организации | | |
------------------------------------------------------------------
Наименование отчитывающейся организации --------------------------
Почтовый адрес ---------------------------------------------------
Сведения о рецептах на получение необходимых
лекарственных средств, выписанных врачом (фельдшером)
отдельным категориям граждан
-----------------------------------------------------------------------------------
| Категории граждан, имеющих право | N | Численность лиц, | Количество |
| на получение государственной | строки | получивших рецепт| выписанных |
| социальной помощи в виде набора | | на необходимые | рецептов, |
| социальных услуг | | лекарственные | штук |
| | | средства, человек| |
| | |------------------|----------------|
| | | всего | из них: |всего | из них: |
| | | | граждане | |гражданам|
| | | | других | | других |
| | | |субъектов | |субъектов|
| | | | РФ | | РФ |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11 | 01 | | | | |
| + 12 + 13) | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| в том числе: | | | | | |
| ---------------------------------- | | | | | |
| Инвалиды войны | 02 | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| Ветераны Великой Отечественной | 03 | | | | |
| войны - всего (стр. 04 + стр. 07 | | | | | |
| + стр. 08) | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| в том числе: | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| участники Великой Отечественной | 04 | | | | |
| войны - всего (стр. 05 | | | | | |
| + стр. 06) | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| в том числе: | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| участники Великой Отечественной | 05 | | | | |
| войны (за исключением граждан, | | | | | |
| указанных в строке 06) | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| военнослужащие, проходившие | 06 | | | | |
| военную службу в воинских | | | | | |
| частях, учреждениях, военно- | | | | | |
| учебных заведениях, не | | | | | |
| входивших в состав действующей | | | | | |
| армии, в период с 22 июня 1941 | | | | | |
| года по 3 сентября 1945 года не | | | | | |
| менее 6 месяцев, | | | | | |
| военнослужащие, награжденные | | | | | |
| орденами или медалями СССР за | | | | | |
| службу в указанный период | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| лица, награжденные знаком | 07 | | | | |
| "Жителю блокадного Ленинграда" | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| лица, работавшие в период | 08 | | | | |
| Великой Отечественной войны на | | | | | |
| объектах противовоздушной | | | | | |
| обороны, местной | | | | | |
| противовоздушной обороны, на | | | | | |
| строительстве оборонительных | | | | | |
| сооружений, военно-морских баз, | | | | | |
| аэродромов и других военных | | | | | |
| объектов в пределах тыловых | | | | | |
| границ действующих фронтов, | | | | | |
| операционных зон действующих | | | | | |
| флотов, на прифронтовых участках | | | | | |
| железных и автомобильных дорог, | | | | | |
| а также члены экипажей судов | | | | | |
| транспортного флота, | | | | | |
| интернированных в начале Великой | | | | | |
| Отечественной войны в портах | | | | | |
| других государств | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| Члены семей погибших (умерших) | 09 | | | | |
| инвалидов войны, участников | | | | | |
| Великой Отечественной войны и | | | | | |
| ветеранов боевых действий, члены | | | | | |
| семей погибших в Великой | | | | | |
| Отечественной войне лиц из числа | | | | | |
| личного состава групп самозащиты | | | | | |
| объектов и аварийных команд | | | | | |
| местной противовоздушной обороны, | | | | | |
| а также члены семей погибших | | | | | |
| работников госпиталей и больниц | | | | | |
| города Ленинграда | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| Ветераны боевых действий | 10 | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| Инвалиды | 11 | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| Дети-инвалиды | 12 | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| Лица, подвергшиеся воздействию | 13 | | | | |
| радиации вследствие катастрофы на | | | | | |
| Чернобыльской АЭС, а также | | | | | |
| вследствие ядерных испытаний на | | | | | |
| Семипалатинском полигоне, и | | | | | |
| приравненные к ним категории | | | | | |
| граждан | | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| | 14 | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| | 15 | | | | |
|------------------------------------|--------|-------|----------|------|---------|
| | 16 | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Число врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов по
дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий
граждан, человек (стр. 17) -------------------
Руководитель организации ------------ -------------
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ------------ -------------
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ------------ -------------
"--" ---------------- 200- г.
(дата составления
документа)
Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 16 января 2006 года
N 2
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".