О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2005 ГОДА N 133 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБВЕНЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНС. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 21.03.06 37

Бюджетная заявка
                      на перечисление субвенции
             на оплату дополнительной медицинской помощи
                  на --------------- месяц 2006 года
     
              ------------------------------------------
                 (наименование территориального фонда
               обязательного медицинского страхования)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Наименование | Численность | Размер | Коэффициент за   | Объем средств на | Налоговые | Всего субвенции  |Остаток | Сумма  |
| показателей | отдельных   |денежной| работу в районах | осуществление    | отчисления| на финансовое    |средств | заявки |
|             | категорий   |выплаты | Крайнего Севера  | денежных выплат  |и страховые| обеспечение      |на дату |на месяц|
|             | медицинских | (тыс.  | и приравненных к | (гр. 2 x гр. 3 x | взносы <2>| государственного | подачи | (тыс.  |
|             | работников  |  руб.) | ним местностях   | гр. 4), (тыс.    |(тыс. руб.)| задания (тыс.    | заявки | руб.)  |
|             | (чел.)      |        | <1>              | руб.)            |           | руб.) (гр. 5 +   | (тыс.  |(гр. 7 -|
|             |             |        |                  |                  |           | гр. 6) <3>       |  руб.) | гр. 8) |
|-------------|-------------|--------|------------------|------------------|-----------|------------------|--------|--------|
|      1      |    2        |   3    |    4             |         5        |     6     |       7          |   8    |   9    |
|-------------|-------------|--------|------------------|------------------|-----------|------------------|--------|--------|
|Всего врачей |             |  10,0  |                  |                  |           |                  |   X    |   X    |
|-------------|-------------|--------|------------------|------------------|-----------|------------------|--------|--------|
|Всего        |             |   5,0  |                  |                  |           |                  |   X    |   X    |
|медицинских  |             |        |                  |                  |           |                  |        |        |
|сестер       |             |        |                  |                  |           |                  |        |        |
|-------------|-------------|--------|------------------|------------------|-----------|------------------|--------|--------|
|Итого в месяц|             |   X    |    X             |                  |           |                  |        |        |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Исполнительный директор ТФОМС                        (подпись)

     Главный бухгалтер ТФОМС                              (подпись)
     М.П.

--------------------------------
     <1> -  графа  4  заполняется  субъектом  Российской Федерации,  в
котором   решением   органа   государственной    власти    установлены
коэффициенты  за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним
местностях,  высокогорных,  пустынных,  безводных  и  других   районах
(местностях) с тяжелыми климатическими условиями;
     <2> - графа 6 - единый  социальный  налог,  страховые  взносы  на
обязательное  пенсионное  страхование  (26%)  и  страховые  взносы  по
обязательному  социальному  страхованию  от  несчастных   случаев   на
производстве и профессиональных заболеваний (0,2%);
     <3> графа  7  -  в  субъекте  Российской  Федерации,  в   котором
применяется   единый  коэффициент  за  работу  в  районах  с  тяжелыми
климатическими условиями,  размер субвенции (графа 7) рассчитывается в
порядке,  предусмотренном  настоящей  заявкой,  в  целом  по  субъекту
Российской Федерации;
     - в   субъекте   Российской  Федерации,  в  котором  для  районов
(местностей) установлены разные коэффициенты,  размер субвенции (графа
7)  исчисляется как сумма размеров субвенций,  рассчитанных в порядке,
предусмотренном  настоящей  заявкой,   для   каждого   такого   района
(местности),  с  приложением  финансово-экономического  обоснования  в
разрезе применяемых районных коэффициентов;
     - в  субъекте  Российской  Федерации,  в  котором  коэффициент за
работу в районах с тяжелыми  климатическими  условиями  применяется  в
отдельных  районах (местностях) субъекта Российской Федерации,  размер
субвенции исчисляется как сумма  размеров  субвенций,  рассчитанных  в
порядке,  предусмотренном  настоящей  заявкой,  для  отдельных районов
(местностей) и районов (местностей), в которых не применяется районный
коэффициент,  с  приложением  финансово-экономического  обоснования  в
разрезе применяемых районных коэффициентов".
     

                                                         "Приложение 3

                                                к Приказу Федерального
                                                   фонда обязательного
                                              медицинского страхования
                                               от 30 декабря 2005 года
                                                                 N 133