Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2005 ГОДА N 133 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБВЕНЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНС".
Бюджетная заявка
на перечисление субвенции на оплату
дополнительной медицинской помощи из бюджета
территориального фонда учреждению здравоохранения
на --------------- месяц 2006 года
---------------------------------------------
(наименование учреждения здравоохранения)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование| Возвращено на | Количество | Размер | Коэффициент за | Объем средств на | Налоговые | Сумма |
| показателей | дату подачи | заключенных| денежной| работу в районах| осуществление | начисления и| заявки на |
| | заявки | договоров | выплаты | Крайнего Севера | денежных выплат | страховые | месяц (тыс.|
| | субвенций, | | (тыс. | и приравненных к| (гр. 3 x гр. 4 x | взносы | руб.) (гр. |
| | не | | руб.) | ним местностях | гр. 5) | <2> | 6 + |
| | использованных| | | <1> | | | гр. 7) |
| | в предыдущем | | | | | | |
| | месяце (тыс. | | | | | | |
| | руб.) | | | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Врачи- | X | | 10,0 | | | | |
| терапевты | | | | | | | |
| участковые | | | | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Врачи- | X | | 10,0 | | | | |
| педиатры | | | | | | | |
| участковые | | | | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Врачи общей | X | | 10,0 | | | | |
| практики | | | | | | | |
| (семейные | | | | | | | |
| врачи) | | | | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Всего врачей| X | | 10,0 | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Медицинские | X | | 5,0 | | | | |
| сестры | | | | | | | |
| участковые | | | | | | | |
| врачей- | | | | | | | |
| терапевтов | | | | | | | |
| участковых | | | | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Медицинские | X | | 5,0 | | | | |
| сестры | | | | | | | |
| участковые | | | | | | | |
| врачей- | | | | | | | |
| педиатров | | | | | | | |
| участковых | | | | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Медицинские | X | | 5,0 | | | | |
| сестры | | | | | | | |
| врачей общей| | | | | | | |
| практики | | | | | | | |
| (семейных | | | | | | | |
| врачей) | | | | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Всего | X | | 5,0 | | | | |
| медицинских | | | | | | | |
| сестер | | | | | | | |
|-------------|---------------|------------|---------|-----------------|------------------|-------------|------------|
| Итого | | | X | X | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> - графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта
Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти
установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и
приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и
других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;
<2> - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное
пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний (0,2%)".
Приложение
к Приказу ФОМС
от 21 марта 2006 года
N 37
(образец)
|
Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2005 ГОДА N 133 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБВЕНЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНС".