Фрагмент документа "О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".
ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
На основании статьи 33 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, ------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
пациент --------------------------------------------------------------
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ----------------------------------
(фамилия, имя, отчество
---------------------------------------------------------------------,
пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства
----------------------------------------------------------------------
(название медицинского вмешательства)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения
лечения), а именно: --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь
каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае
развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент (законный представитель) ---------------------------------
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)
Лечащий врач -----------------------------------------------------
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
|
Фрагмент документа "О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".