О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. Распоряжение. Департамент здравоохранения Москвы. 14.04.06 260-Р

СОГЛАСИЕ
                С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

     Я, -------------------------------------------------------------,
                       (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в -------------------------------------- отделении
---------------------------------------------------------------------,
         (наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ------------------------------------
                                        (фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
     Лечащим врачом  мне лично были разъяснены цель,  характер,  ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
     Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения
и  действием  лекарственных  препаратов,  с   возможными   изменениями
медикаментозной   терапии   в  случае  непереносимости  тех  или  иных
лекарственных препаратов,  изменением состояния  здоровья,  требующего
изменения   тактики   лечения,   а   также  применением  лекарственных
препаратов и других методов  лечения,  которые  могут  быть  назначены
врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.
     Я уполномочиваю   врачей   выполнить    любую    процедуру    или
дополнительное  вмешательство,  которое  может  потребоваться  в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
     Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я
получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на  вопросы  и  имел(а)
достаточно  времени на принятие решения о согласии на предложенное мне
обследование и лечение.
     Я предупрежден,  что  за грубое нарушение больничного режима могу
быть досрочно выписан из лечебно-профилактического учреждения.
     Подбор и  осуществление  медикаментозного  и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ----------------------------------------
                                     (фамилия, имя, отчество)
Пациент --------------------------------------------------------------
           (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
            имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
                 право представлять интересы пациента)
Дата ------------------