Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ".
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая,
сведениях о застрахованном лице и размере оклада
месячного денежного содержания застрахованного лица
----------------------------------------------------------------------
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший(ая) службу в
----------------------------------------------------------------------
(указывается учреждение или орган
уголовно-исполнительной системы)
погиб(ла) (умер(ла)) "--" ---------------- 200- г. в период
прохождения службы, до истечения одного года после увольнения со
службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученного в период прохождения службы (нужное подчеркнуть). Гибель
(смерть) наступила ---------------------------------------------------
(указываются подробные
----------------------------------------------------------------------
обстоятельства и причины гибели (смерти) по материалам
----------------------------------------------------------------------
служебной проверки либо органов следствия
----------------------------------------------------------------------
(дознания), решения суда)
1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
Супруг(а) ------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
Дети: ----------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
проживающие ----------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
Мать ----------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ----------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
Отец ----------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ----------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
2. Оклады месячного денежного содержания --------------------- на день
(фамилия,
инициалы)
оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности ------------------------------------
(цифрами и прописью)
б) оклад по специальному званию ----------------------------------
(цифрами и прописью)
3. Исключен из списков личного состава с "--" ---------------- 200- г.
приказом ----------------------- от "--" -------------- 200- г. N ---.
(указать, кем издан
приказ)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
Государственной противопожарной службы, органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников
федеральных органов налоговой полиции".
Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы (--------------) (---------------)
(подпись) (инициалы,
фамилия)
Начальник финансового органа (--------------) (---------------)
(подпись) (инициалы,
фамилия)
М.П.
(печать)
Приложение N 3
к Инструкции
ОБРАЗЕЦ
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
--------------------
от -------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица
выгодоприобретателя)
проживающего(ей) -----------------------------------------------------
(указывается полный домашний адрес)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ".