ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Приказ. Министерство юстиции РФ (Минюст России). 13.04.06 114

Заявление
             об отказе от получения страховых сумм, право
          на которые заявитель имеет в соответствии с иными
            федеральными законами и нормативными правовыми
                     актами Российской Федерации

     В соответствии с пунктом 3 статьи 1  Федерального  закона  от  28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ---------------------------------------------
                              (фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи ---------------------
                                                     (указывается
----------------------------------------------------------------------
              вид страхового события, а в случае гибели,
----------------------------------------------------------------------
           смерти застрахованного - его специальное звание,
        фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему
                         выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно -------------------------------------------
                                (указываются иные федеральные законы
----------------------------------------------------------------------
   и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
----------------------------------------------------------------------
    с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы
    по обязательному государственному страхованию, и наименование
                        страховой организации)
     Ранее страховую   сумму   по   указанному   Закону  (нормативному
правовому акту) не получал(а).

     Дата ---------               Подпись заявителя ---------------

Подпись ------------------------------- заверяю.
         (инициалы, фамилия заявителя)

----------------------------------------------------------------------
          (инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)
                   уголовно-исполнительной системы)

Дата --------                          Подпись ---------------

    М.П.
  (печать)


                                                        Приложение N 4

                                                          к Инструкции

                               ОБРАЗЕЦ

                                          В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
                                 -------------------------------------
                                 от ----------------------------------
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                 проживающего(щей) по адресу: --------
                                 -------------------------------------
                                 телефоны: служебный -----------------
                                           домашний ------------------