Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ".
СПРАВКА
Контрольный талон
к справке N ----- Выдана ----------------------------------------
Справка выдана -- (специальное звание,
----------------- фамилия, имя, отчество)
фамилия, имя, 19-- года рождения в том, что он
отчество находился(лась) на стационарном (амбулаторном)
----------------- лечении в -------------------------------------
19-- года рождения -----------------------------------------------
(наименование лечебного учреждения)
Находился(ась) с "--" ----- 200- г. по "--" ---------- 200- г.
на лечении по поводу -------------------------------------
с ------ 200- г. -----------------------------------------------
по ----- 200- г. -----------------------------------------------
-----------------------------------------------
Диагноз -----------------------------------------------
(полный): ------- -----------------------------------------------
----------------- (указать полный диагноз)
----------------- что в соответствии с разделом -------- Перечня,
----------------- утвержденного Постановлением Правительства
----------------- Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855,
----------------- относится к -----------------------------------
----------------- (указывается: тяжелому или легкому
Домашний адрес: -----------------------------------------------
----------------- увечью (ранению, травме, контузии)
----------------- -----------------------------------------------
----------------- (указать когда, где, при каких
----------------- -----------------------------------------------
----------------- обстоятельствах получено увечье
Медицинская (ранение, травма, контузия)
карта N --------- -----------------------------------------------
-----------------------------------------------
Председатель ВВК -----------------------------------------------
-----------------
(фамилия) Председатель ВВК --------------
----------------- (фамилия)
(подпись) --------------
"--" ---- 200- г. (подпись)
"--" ------------- 200- г.
Контрольный
талон служит для
учета выданных
справок для
получения М.П.
страховых сумм (печать)
Приложение N 7
к Инструкции
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ".