Без названия. Письмо. Фонд социального страхования РФ. 19.04.06 02-10/05-3699

РЕЕСТР
           счетов по оплате дополнительной диспансеризации
                          работающих граждан
                   за -------------- месяц 200- г.

РО ФСС РФ ------------------------------------------------------------
                 (полное наименование регионального отделения)

Норматив затрат на проведение  дополнительной  диспансеризации  одного
работающего гражданина,  утверждаемого Министерством здравоохранения и
социального развития РФ ----------------- руб.

------------------------------------------------------------------
| N  |    Организации, оказывающие   |Численность|Сумма счета на |
|п/п |       медицинские услуги      |  граждан  |  оплату доп.  |
|    |-------------------------------|           |диспансеризации|
|    | Договор  |ИНН|КПП|Наименование|           |     (руб.)    |
|    |----------|   |   |            |           |               |
|    | N  |Дата |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |            |           |               |
|----|----|-----|---|---|------------|-----------|---------------|
|    |    |     |   |   |      Всего:|           |               |
------------------------------------------------------------------

Руководитель -------------- -----------------------------
               (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер -------------- -----------------------------
                    (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.


                                               Составляется РО ФСС РФ,
                                               представляется в ФСС РФ
                                        ежемесячно до 25 числа месяца,
                                                следующего за отчетным