Без названия. Письмо. Фонд социального страхования РФ. 19.04.06 02-10/05-3699

РЕЕСТР
         счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи,
                    оказанной работающим гражданам
                     за ----------- месяц 200- г.

РО ФСС РФ ------------------------------------------------------------
                  (полное наименование регионального отделения)

------------------------------------------------------------------
| N  |   Организации, оказывающие  |   Сумма   | Сумма счета на  |
|п/п |     медицинские услуги      |  счетов,  | оплату средств  |
|    |-----------------------------|оплаченных |  произведенных  |
|    |Договор |ИНН|КПП|Наименование|страховыми |  затрат (25%)   |
|    |--|-----|   |   |            |компаниями |     (руб.)      |
|    |N |Дата |   |   |            |  (руб.)   |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |            |           |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |            |           |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |            |           |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |            |           |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |            |           |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |            |           |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |            |           |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |            |           |                 |
|----|--|-----|---|---|------------|-----------|-----------------|
|    |  |     |   |   |      Всего:|           |                 |
------------------------------------------------------------------

Руководитель -------------- -----------------------------
               (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер -------------- -----------------------------
                    (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

                                  Составляется региональным отделением
                                         Фонда социального страхования
                                 Российской Федерации и представляется
                                          в ФСС РФ нарастающим итогом.
                                 Периодичность - ежемесячно не позднее
                               20 числа месяца, следующего за отчетным