Фрагмент документа "ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРИВИВОК ПРОТИВ ОСПЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, МОНИТОРИНГ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ".
4. Поствакцинальные осложнения
Вакцинальная язва - образование глубокого дефекта подлежащих
тканей в месте вакцинации с медленным заживлением. Прогноз
благоприятный, обычно госпитализации не требуется.
Другие осложнения условно делят на три группы:
- осложнения, сопровождающиеся высыпаниями на коже и слизистых;
- осложнения со стороны центральной нервной системы;
- обострение под влиянием прививки соматических и хронических
заболеваний.
4.1. Осложнения, сопровождающиеся высыпаниями на коже и слизистых
оболочках
Инокуляция вируса вакцины (ауто- и гетероинокуляция).
Вакцинальный процесс протекает с развитием вакцинальных элементов
(везикул, пустул) на разных участках кожи и слизистых вакцинированного
в результате механического переноса вируса с места прививки
(аутоинокуляция). То же самое может иметь место при инфицировании от
вакцинированных лиц, находящихся с ним в тесном контакте
(гетероинокуляция). Течение доброкачественное, за исключением случаев
инфицирования глаз, что может повлечь за собой развитие кератита,
иридоциклита, хориоретинита, а также заражения по контакту с
вакцинированными больными экземой, нейродермитом и другими кожными
заболеваниями. В этих случаях показана госпитализация и назначение
специального лечения.
Аллергическая сыпь возникает обычно на высоте вакцинальной
реакции. Она может быть пятнистой или папулезной, везикулы и пустулы
не развиваются. Длительность течения от 3 - 4 дней до 1 - 2 недель.
Как правило, протекает легко и обычно не требует специального
вмешательства. Исключение составляют возникающие в редких случаях
полиморфная экссудативная эритема и, особенно, аллергический дерматит
(синдром Стивенса-Джонсона) с поражением кожи и слизистых оболочек, а
также некротический эпидермолиз (синдром Лайла), которые могут
протекать очень тяжело. В этих случаях необходима госпитализация
больного и назначение специальной терапии.
Генерализованная вакциния. Возникает в результате гематогенного
распространения вируса и проявляется в развитии вакцинальных элементов
на различных участках кожи и слизистых оболочек. Наблюдается, в
основном, спустя 8 - 10 дней после прививки (вариации от 3 до 17
дней). Общее состояние больного обычно удовлетворительное, но иногда
осложнение протекает с высокой температурой и выраженной
интоксикацией. Тяжелое течение может быть обусловлено присоединением
вторичной гнойной инфекции и развитием сепсиса.
Вакцинальная экзема - тяжелое осложнение, развивающееся в
результате попадания вируса вакцины на патологически измененную кожу
(у больных экземой, нейродермитом), в том числе при контакте таких
больных с недавно вакцинированными. Инкубация 4 - 12 дней. Процесс
проявляется в резком ухудшении течения основного заболевания и
наслоении на него специфического вакцинального процесса. Кожа на
пораженных участках становится отечной, гиперемированной. По краям
появляются отдельные везикулы, которые затем сливаются и изъязвляются.
Серозное отделяемое язв становится гнойным. Кожа принимает характерный
вид пчелиных сот. Заболевание сопровождается высокой температурой,
интоксикацией и протекает тем тяжелее, чем обширнее участки поражения;
нередко осложняется присоединением вторичной инфекции. Может приводить
к смерти.
Ползучая вакциния. Инкубационный период 8 - 11 дней, иногда
удлиняется до 14 - 27 дней. Характеризуется длительным течением
местной кожной реакции: корочки, образование которых запаздывает,
начинают мокнуть, возникают эрозивные участки и дочерние элементы.
Местная реакция "расползается", распространяясь на плечо и предплечье.
Общее состояние обычно нарушается незначительно. Прогноз
благоприятный.
Прогрессирующая (некротическая, гангренозная) вакциния.
Характеризуется тяжелым клиническим течением, образованием некрозов в
месте вакцинации, распространением кожных элементов на различные
участки кожи с тенденцией к некротизации пораженных участков. Процесс
обратного развития элементов выражен очень слабо. Осложнение
отличается затяжным течением (от нескольких недель до нескольких
месяцев) и может заканчиваться летальным исходом. Встречается крайне
редко и связывается с наличием дефектов иммунной системы.
4.2. Осложнения, сопровождающиеся поражениями центральной нервной
системы
Эти осложнения являются наиболее тяжелыми по клиническому течению
и прогнозу.
Энцефалическая реакция (энцефалопатия, судорожный синдром)
возникает обычно в разгар вакцинальной реакции (в основном, между 4-м
и 11-м днями после прививки). У взрослых наблюдается редко. Удлинение
инкубационного периода возможно при присоединении респираторных
заболеваний в вакцинальном периоде или при повышенной судорожной
готовности (наличии судорожных приступов незадолго перед вакцинацией).
Проявляется в виде остро возникающих приступов судорог (иногда
повторных), обычно на фоне высокой температуры, с потерей сознания или
без нее и другими симптомами общемозгового характера (психомоторное
возбуждение, нарушение сна, галлюцинаторный синдром и пр.).
Длительность судорог колеблется от нескольких минут до нескольких
часов (редко суток). Течение, как правило, благоприятное: все явления
(легкие нарушения координации, вздрагивания, нистагм, высокие
сухожильные рефлексы и др.) обычно исчезают в течение 2-х суток.
Возможны остаточные явления (у детей - отставание в психофизическом
развитии). В крайне редких случаях возможен смертельный исход,
обусловленный быстро развивающимся отеком мозга. В этих случаях исход
часто зависит от быстроты госпитализации и проведения реанимационных
мероприятий. При летальном исходе патоморфологическая картина типична
для энцефалопатии: отек и полнокровие мозга, резкие циркуляторные
расстройства (стазы, геморрагии и др.). В отличие от энцефалита
воспалительные изменения и демиелинизация отсутствуют.
Поствакцинальный энцефалит (ПВЭ) (менингоэнцефалит,
энцефаломиелит). Тяжелое осложнение, которое наблюдается в редких
случаях после первичной вакцинации и исключительно редко после
ревакцинации. Развивается в сроки между 5-м и 13-м днем, реже в более
поздние сроки после вакцинации, на фоне уже угасающей общей и местной
реакции на прививку. Как правило, развивается остро, с высокой
температурой, судорогами, потерей сознания. Судороги могут быть общими
или локальными, кратковременными или длительными. Возможны очаговые
поражения нервной системы, чаще в виде двигательных нарушений по типу
моно- и гемипарезов. При постепенном развитии первыми симптомами
являются вялость, сонливость, заторможенность, сопровождающиеся
гипертермией, рвотой; неврологическая симптоматика может
развертываться постепенно, иногда в течение 3 - 4 дней, затем
наступает полная потеря сознания, развиваются судороги. Течение
длительное, с медленным обратным развитием неврологических нарушений.
При благоприятном течении общее состояние улучшается, возможно полное
исчезновение неврологической симптоматики. У части больных сохраняются
стойкие остаточные явления: двигательные нарушения (спастические
парезы), нарушение функции тазовых органов, у детей возможна
психофизическая задержка развития. При поражении дыхательного и
сердечно-сосудистого центров с явлениями отека и набухания головного
мозга возможен смертельный исход.
При патоморфологическом исследовании отмечаются периваскулярные
геморрагии, перивенозные очаги пролиферации клеток микроглии и
лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация; в ряде случаев -
демиелинизация, нарушения циркуляции, умеренно выраженная дистрофия
нейронов. Эти изменения, характерные для перивенозного
демиелинизирующего микроглиального энцефалита у детей старшего
возраста и взрослых, изредка наблюдаются и у детей более раннего
возраста.
Дифференциальный диагноз между энцефалической реакцией и ПВЭ
нередко затруднителен из-за возможности возникновения легкой формы
энцефалита или, наоборот, тяжелого течения энцефалической реакции с
возможным летальным исходом. Поэтому каждый больной с любыми
начальными неврологическими проявлениями в вакцинальном периоде
(головной болью, рвотой, судорогами, потерей сознания, парезами
различных мышечных групп, нарушением координации движений и речи,
потерей чувствительности, нарушением функции тазовых органов и др.)
должен быть немедленно госпитализирован.
В возможно более ранние сроки от начала заболевания необходимо
провести вирусологические и бактериологические исследования для
уточнения диагноза и выявления сопутствующих заболеваний (гриппа,
парагриппа, аденовирусной, энтеровирусной и менингококковой инфекций).
Материалами для лабораторных исследований служат отделяемое
носоглотки, кровь, ликвор.
Полирадикулоневрит. Характеризуется появлением слабости, болей в
руках и ногах, ограничением подвижности в них; возможны дистальные
нарушения чувствительности, арефлексия, гипотрофия мышц, иногда -
менингеальный синдром. Прогноз благоприятный.
Прочие клинические формы осложнений (серозный менингит, миелит,
мононеврит, арахноидит) крайне редки.
Утяжелению клинического течения может способствовать
неблагополучный неврологический фон: опухоль головного мозга,
врожденная патология и травмы центральной нервной системы.
4.3. Обострение соматических и хронических заболеваний
Под влиянием вакцинации могут обостряться различные соматические
заболевания или выявляться латентно текущие патологические состояния.
Это могут быть сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия и другие
болезни сердца, гипертоническая болезнь и др.), заболевания крови
(лейкемия, лейкоз и др.), нефриты и нефрозы, заболевания печени, кожи,
нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечные и хронические
инфекционные заболевания. Инфекционные заболевания, возникшие на фоне
вакцинации, в том числе менингококковая инфекция и болезни органов
дыхания, могут принимать тяжелое клиническое течение. Следует
учитывать, что вакцинальная реакция развивается у первично прививаемых
в относительно поздние сроки, поэтому симптомы, возникшие в ранние
сроки вакцинального процесса (1 - 3-й дни после прививки), могут
свидетельствовать о наслоении интеркуррентных инфекций.
Присоединение вторичной инфекции (чаще острых респираторных
заболеваний) утяжеляет течение вакцинального процесса - в таких
случаях очень важно своевременное распознавание присоединившегося
заболевания и назначение соответствующего лечения (особенно при
начинающейся пневмонии).
|
Фрагмент документа "ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРИВИВОК ПРОТИВ ОСПЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, МОНИТОРИНГ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ".