Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2005 Г. N 876 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2006 ГОДУ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИ".
РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате 25 процентов суммы счетов
за первичную медико-санитарную помощь, оказанную
работающим гражданам, оплаченных страховыми медицинскими
организациями (при их отсутствии - территориальными
фондами обязательного медицинского страхования)
за -------------------- 200- г.
(месяц)
ТФОМС ----------------------------------------------------------------
(полное наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
Адрес ----------------------------------------------------------------
(адрес территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
РО ФСС РФ ------------------------------------------------------------
(полное наименование регионального отделения Фонда
социального страхования Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | ИНН|КПП| Номер и | Оплаченные счета по| Счет на оплату |
| и адрес | | | дата | оказанной первичной| 25 процентов суммы|
| амбулаторно - | | | договора| медико-санитарной | оплаченных счетов |
| поликлинического | | | | помощи | |
| учреждения | | | |--------------------|-------------------|
| | | | | номер|дата|оплачено|номер|дата| сумма |
| | | | | | | (руб., | | | (руб., |
| | | | | | | коп.) | | | коп.) |
| | | | | | | | | |(гр. 7 x|
| | | | | | | | | | 25%) |
|-------------------|----|---|---------|------|----|--------|-----|----|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-------------------|----|---|---------|------|----|--------|-----|----|--------|
| | | | | | | | | | |
|-------------------|----|---|---------|------|----|--------|-----|----|--------|
| | | | | | | | | | |
|-------------------|----|---|---------|------|----|--------|-----|----|--------|
| | | | | | | | | | |
|-------------------|----|---|---------|------|----|--------|-----|----|--------|
| | | | | | | | | | |
|-------------------|----|---|---------|------|----|--------|-----|----|--------|
| ИТОГО: | X | X | X | X | X | | X | X | |
---------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.
Руководитель ------------ -----------------------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ------------ -----------------------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления "--" --- 200- г. Дата получения "--" ---- 200- г.
реестра реестра
Исполнитель -------------- телефон -------------
(ФИО)
Приложение N 7
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
и Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 5 мая 2006 года
N 53/102
Форма
Составляется медицинской организацией
и представляется в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
и региональное отделение Фонда социального
страхования Российской Федерации
нарастающим итогом с начала года
Периодичность - ежемесячно; не позднее
15 числа месяца, следующего за отчетным
|
Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2005 Г. N 876 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2006 ГОДУ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИ".