О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2005 Г. N 876 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2006 ГОДУ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 05.05.06 53

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
      СВЕДЕНИЙ О РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, КОТОРЫМ ОКАЗАНА ПЕРВИЧНАЯ
                       МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ

     за ---------- 200- г. к счету от ---------------- N -----
         (месяц)

ТФОМС:
----------------------------------------------------------------------
      (полное наименование территориального фонда обязательного
                      медицинского страхования)
РО ФСС РФ:
----------------------------------------------------------------------
    (полное наименование регионального отделения Фонда социального
                           страхования РФ)

     Представленный ТФОМС   файл   содержит   сведения   о  работающих
гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь.

------------------------------------------------------------------
|  Имя архивного  |  Размер  |   Дата   |Контрольная |Количество |
|      файла      |  файла   | создания |   сумма    |  записей  |
|-----------------|----------|----------|------------|-----------|
|                 |          |          |            |           |
------------------------------------------------------------------

От ТФОМС:                       От РО ФСС РФ:
------------------------------- ----------------------------------
------------------------------- ----------------------------------
  (должность, ФИО, подпись)         (должность, ФИО, подпись)

     "--" --------- 200- г.           "--" ----------- 200- г.

     М.П.                             М.П.