ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ ЦЕН НА ЖНВЛС И ДЛЯ ПРОГРАММЫ ДЛО. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 17.04.06 887-ПР/06

Протокол <*>
         согласования и регистрации предельных отпускных цен
                на лекарственные средства производства
        -----------------------------------------------------
                    (наименование предприятия)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Регистрационное| Наименование  | Коды | Лекарственная| Количество       | Потребительская       | Код | Отпускная цена за|
|пп | удостоверение N| лекарственного| ОКП  | форма,       | в потребительской| упаковка              |EAN13| потребительскую  |
|   | Лицензия N     | средства МНН  | или  | дозировка,   | упаковке         | Первичная уп. (кол-во)|     | упаковку         |
|   |                |               |ТН ВЭД| количество в |                  | Вторичная уп. (кол-во)|     | (без НДС)        |
|   |                |               |      | первичной    |                  | Третичная уп.         |     |                  |
|   |                |               |      | упаковке     |                  | (комплектность)       |     |                  |
|   |                |               |      |              |                  |                       |     |                  |
|   |                |               |      |              |                  |                       |     |                  |
|   |                |               |      |              |                  |                       |     |                  |
|   |                |               |      |              |                  |                       |     |                  |
|---|----------------|---------------|------|--------------|------------------|-----------------------|-----|------------------|
| 1 |         2      |        3      |  4   |      5       |         6        |             7         |  8  |       9          |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель предприятия

"--" ---------- 20-- г.

    М.П.

--------------------------------
     <*>   В  заголовке  формы  указывается,  на  какие  лекарственные
средства  производится  регистрация  цен  (по  перечню  ЖНВЛС  или для
программы ДЛО).
     На  лекарственные  средства отечественного производства отпускная
цена  указывается  в  рублях,  на  лекарственные  средства  импортного
производства  - в иностранной валюте и регистрируется Росздравнадзором
в иностранной валюте и в рублях по курсу Центрального банка Российской
Федерации на дату регистрации.
     Отпускные цены на лекарственные средства согласованы на условиях:
     на   лекарственные   средства   отечественного   производства   -
"франко-склад организации по производству лекарственных средств";
     на лекарственные средства импортного производства - "поставка без
оплаты  пошлины"  в  согласованный  пункт или порт назначения в стране
ввоза  с  учетом  расходов,  связанных  с таможенным оформлением груза
(таможенная пошлина, сборы за таможенное оформление).
     К протоколу согласования отпускных цен прилагаются:
     - на  лекарственные средства отечественного производства - расчет
отпускных цен по форме 2 и по форме 4;
     - на  лекарственные  средства  импортного  производства  - расчет
отпускных цен по форме 3;
     - информация о ценах фактической реализации лекарственных средств
отечественного и импортного производства по форме 5;
     - пояснительная  записка  с обоснованием причин изменения цен или
их перерегистрации;
     - формы 1, 2, 3, 4, 5 представляются в 2-х экземплярах.

                                                               Форма 2