Фрагмент документа "О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ".
4. Правила учета медицинской помощи, оказанной
застрахованным гражданам в системе обязательного
медицинского страхования
4.1. Учету и оплате из средств обязательного медицинского
страхования подлежит медицинская помощь (медицинские услуги),
оказанная застрахованным гражданам в ЛПУ, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.2. Медицинская помощь учитывается по видам медицинской помощи,
по профильным отделениям, профильным специальностям, врачам, отдельным
медицинским услугам, законченным случаям лечения, включенным в
территориальную программу ОМС.
4.3. При учете медицинской помощи используются статистические
учетные формы, справочники, упомянутые в настоящих методических
рекомендациях.
4.4. ЛПУ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам,
застрахованным по ОМС, применяя статистические учетные формы и
инструкции к ним, в электронном виде, в течение отчетного периода
(календарный месяц).
4.5. ЛПУ представляет Страховщику в сроки, определенные договором
между Страховщиком и ЛПУ и графиком представления отчетов (но не
позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом):
- реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам,
застрахованным по ОМС Страховщиком;
- счет-фактуру за медицинскую помощь (медицинские услуги),
оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, в том числе на бумажном
носителе.
4.6. Счета формируются на основе тарифов на медицинские услуги,
действующих в отчетном периоде.
4.7. Передача указанных документов оформляется актом
приема-передачи реестров счетов медицинской помощи, оказанной
гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком.
4.8. Страховщик проводит:
- первичный технологический контроль файла реестра счетов
медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным Страховщиком
(проверку полноты и корректности заполнения полей реестров счетов,
определяет соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные
медицинские услуги их истинному объему, применения тарифов);
- сверку данных предъявленного ЛПУ реестра счетов с регистром
застрахованных граждан по ОМС Страховщиком.
4.9. По результатам технологического контроля оформляется акт
первичного технологического контроля файла реестра счетов медицинской
помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком.
4.10. Страховщик в срок до 10 числа месяца, следующего за
отчетным периодом, проводит медико-экономическую экспертизу на
соответствие договорным обязательствам файла реестра счетов
медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС
Страховщиком за отчетный период.
4.11. Страховщик вправе проводить повторную медико-экономическую
экспертизу файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной
гражданам, застрахованным по ОМС.
4.12. Страховщик по результатам медико-экономической экспертизы
файла реестра счетов медицинской помощи формирует запрос на
предоставление первичных медицинских документов в соответствии с
установленным порядком по проведению медико-экономической экспертизы
медицинской помощи.
4.13. ЛПУ в течение 3 дней от даты получения запроса представляет
Страховщику первичные медицинские документы для проведения
медико-экономической экспертизы медицинских документов и организации
экспертизы качества медицинской помощи.
4.14. Страховщик в сроки, согласованные с ЛПУ, проводит
экспертизу первичной медицинской документации.
По результатам медико-экономической экспертизы медицинских
документов на каждый случай оформляется акт медико-экономической
экспертизы.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи на каждый
случай оформляется акт экспертной оценки качества лечения.
4.15. Страховщик формирует акт отказов по результатам
технологического контроля, медико-экономической экспертизы файла
реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным
по ОМС (текущей и повторной), медико-экономической экспертизы
медицинских документов и экспертизы качества медицинской помощи и
направляет в адрес ЛПУ.
4.16. ЛПУ в случае несогласия с результатами экспертного контроля
объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества направляет в адрес
Страховщика акт разногласий по результатам экспертного контроля
объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.
4.17. Сроки представления реестров счетов Страховщику могут быть
изменены по согласованию сторон.
4.18. Порядок информационного взаимодействия Страховщика с
территориальным фондом ОМС.
4.18.1. Страховщик в срок до 10 числа месяца, следующего за
отчетным периодом, после проведения первичного технологического
контроля, сверки с регистром застрахованного СМО населения и
медико-экономической экспертизы реестров счетов направляет в адрес
ТФОМС:
- сводный (по всем медицинским учреждениям), сверенный с
регистром застрахованного СМО населения файл реестров счетов, принятых
к оплате;
- сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов,
подлежащих доплате (файл доплат) по результатам повторной экспертизы
(повторной медико-экономической экспертизы реестров,
медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы
качества медицинской помощи по требованию ЛПУ);
- акт приема-передачи реестров счетов между Страховщиком и ТФОМС
за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС;
- отчеты об основных показателях деятельности ЛПУ, работающих в
системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам
ЛПУ, предъявленным к оплате.
- персонифицированный реестр индивидуальных лицевых счетов
граждан, застрахованных СМО по ОМС по видам медицинской помощи и
социальному статусу, по обращениям, по числу обратившихся помесячно с
нарастающим итогом и реестр индивидуальных лицевых счетов неработающих
пенсионеров, застрахованных по ОМС.
По запросу ТФОМС представляются следующие документы:
- сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов
медицинских учреждений, не принятых к оплате (не подлежащих оплате).
Файл отказов - 1 по результатам текущего контроля (технологического
контроля и медико-экономической экспертизы реестров за отчетный
период);
- сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов,
не подлежащих оплате, - 2. Файл отказов - 2 по результатам повторной
медико-экономической экспертизы файла реестра счетов,
медико-экономической экспертизы медицинских документов, экспертизы
качества медицинской помощи за предыдущие периоды;
- уведомление к счету за медицинскую помощь (медицинские услуги),
оказанную в ЛПУ гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
- акты первичного технологического контроля, медико-экономической
экспертизы файлов реестров счетов, расчетные таблицы по результатам
медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы
качества медицинской помощи (копии);
- акты отказов по результатам экспертного контроля объемов
медицинской помощи и экспертизы ее качества (копии);
- отчет СМО об основных показателях деятельности ЛПУ, работающих
в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам
ЛПУ, подлежащим оплате (с учетом удержаний и доплат);
- отчет СМО о финансировании учреждений здравоохранения,
работающих в системе ОМС, на оплату медицинских услуг за отчетный
период.
4.19. ТФОМС использует полученную информацию для предоставления
отчетных данных в ФОМС по установленным формам, разработке новых
методологических подходов к оплате за медицинскую помощь (медицинские
услуги), формирования тарифов на медицинскую помощь (медицинские
услуги), осуществления контрольной функции за деятельностью
Страховщиков.
4.20. Порядок информационного взаимодействия ЛПУ с
территориальным фондом ОМС.
4.20.1. Лечебно-профилактические учреждения направляют в ТФОМС:
- сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС
медицинскими учреждениями за отчетный период по Ф-14 в электронном
виде и на бумажном носителе;
- отчет об использовании средств на дополнительную оплату
амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам
в порядке и по форме, установленным ФОМС;
- акты претензий (для разрешения спорных вопросов).
4.21. ТФОМС осуществляет актуализацию справочников по мере
изменения условий реализации территориальной программы ОМС в субъекте
Российской Федерации, поступления информации из ЛПУ и СМО, доводит
информацию об изменениях и дополнениях в справочниках до всех ЛПУ и
СМО с указанием сроков введения изменений;
- формирует экспертную комиссию для урегулирования всех спорных
вопросов с привлечением для работы в ней представителей
территориального органа здравоохранения и всех участников ОМС субъекта
Российской Федерации.
4.22. Обмен информацией между ТФОМС и территориальными
отделениями ПФР о застрахованных неработающих пенсионерах
регламентируется Порядком обмена информацией между территориальными
органами Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными
фондами обязательного медицинского страхования, предусмотренным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 874.
4.23. ТФОМС по акту приема-передачи передает СМО часть сводного
регистра неработающих пенсионеров (по застрахованному Страховщиком
населению), сверенную с территориальным органом ПФР, с добавленным
реквизитом СНИЛС для ведения СМО индивидуальных лицевых счетов
неработающих пенсионеров.
4.24. Страховые медицинские организации ежемесячно на основании
данных реестров счетов, поступающих из лечебных учреждений за
оказанную гражданам медицинскую помощь по ОМС, формируют реестры
индивидуальных лицевых счетов граждан и неработающих пенсионеров,
застрахованных по ОМС, в которые включаются сведения о видах, объемах
и стоимости оказанных им медицинских услуг, и передают данные
указанного реестра индивидуальных лицевых счетов в электронной форме
по акту в ТФОМС вместе с сопроводительными документами на бумажном
носителе.
|
Фрагмент документа "О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ".