Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ".
Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет
(вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)
----------------------------------------------------------------------
(адрес)
----------------------------------------------------------------------
(код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического
учреждения, в котором заполнен вкладыш)
------ ------ ------------
1. Дата заполнения: |-||-| |-||-| |-||-||-||-|
2. Ф.И.О. пациента: ----------------------------------------------
------ ------ ------------
3. Дата рождения: |-||-| |-||-| |-||-||-||-|
4. Место постоянного жительства ----------------------------------
5. Контактные телефоны: дом.: --------------- раб.: --------------
--- ---
6. Разница "Рост/вес" (менее 110) 1 ДА |-| 2 НЕТ |-|
--- ---
7. Возраст начала менструации до 13 лет 1 ДА |-| 2 НЕТ |-|
8. Гинекологические заболевания в анамнезе
(миома, полип матки, эндометриоз, кисты --- ---
яичников, дисфункция, бесплодие и пр.) 1 ДА |-| 2 НЕТ |-|
--- ---
9. Отсутствие родов 1 ДА |-| 2 НЕТ |-|
--- ---
10. Первые роды в возрасте старше 30 лет 1 ДА |-| 2 НЕТ |-|
11. Отрицательные стрессовые ситуации
(смерть близких, серьезные проблемы в семье, --- ---
на работе и т.д.) 1 ДА |-| 2 НЕТ |-|
12. Ушибы, мастит, операции на молочной --- ---
железе 1 ДА |-| 2 НЕТ |-|
13. Онкологические заболевания молочной --- ---
железы у матери, бабушки, сестры, тети 1 ДА |-| 2 НЕТ |-|
Оборотная сторона
|
Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ".