ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ И ПОРЯДКА ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 16.10.06 131

ОТЧЕТ
        об использовании средств на проведение дополнительной
                  диспансеризации работающих граждан
                      за -------------- 200- г.
                             (месяц)

                                                      ------------
                                                      |   КОДЫ   |
                                                      |----------|
                                        Форма по ОКУД |          |
                                                      |----------|
                                                 Дата |          |
                                                      |----------|
Учреждение здравоохранения ------------       по ОКПО |          |
                                                      |          |
Вид деятельности ----------------------      по ОКВЭД |          |
                                                      |----------|
Организационно-правовая форма           по ОКОПФ/ОКФС |          |
собственности -------------------------               |          |
                                                      |----------|
Периодичность: ежемесячно, 15 числа           по ОКУД |          |
                                                      |----------|
Единица измерения: руб.                       по ОКЕИ |          |
                                                      ------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|     Наименование     |Код| Код   | Остаток           | Сумма поступивших |Израсходовано средств| Остаток           |
|      показателя      |ЭКР| строки| неиспользованных  |средств от ТФОМС на|    учреждением      | неиспользованных  |
|                      |   |       | средств           | оплату счетов по  | здравоохранения на  | средств           |
|                      |   |       | на начало         |    проведенной    |     проведение      | на конец          |
|                      |   |       | отчетного         |  дополнительной   |   дополнительной    | отчетного         |
|                      |   |       | периода           |  диспансеризации  |   диспансеризации   | периода           |
|                      |   |       |                   |работающих граждан | работающих граждан  |                   |
|                      |   |       |                   |-------------------|---------------------|                   |
|                      |   |       |                   |    за    |с начала|за отчетный|с начала |                   |
|                      |   |       |                   | отчетный |  года  |   период  |  года   |                   |
|                      |   |       |                   |  период  |        |           |         |                   |
|----------------------|---|-------|-------------------|----------|--------|-----------|---------|-------------------|
|          1           | 2 |   3   |     4             |    5     |    6   |     7     |    8    |     9             |
|----------------------|---|-------|-------------------|----------|--------|-----------|---------|-------------------|
| Средства на          |   |  010  |                   |          |        |           |         |                   |
| дополнительную       |   |       |                   |          |        |           |         |                   |
| диспансеризацию      |   |       |                   |          |        |           |         |                   |
| работающих граждан   |   |       |                   |          |        |           |         |                   |
|----------------------|---|-------|-------------------|----------|--------|-----------|---------|-------------------|
|   в том числе:       |   |       |                   |          |        |           |         |                   |
|----------------------|---|-------|-------------------|----------|--------|-----------|---------|-------------------|
| оплата труда         |211|  011  |     X             |    X     |    X   |           |         |     X             |
|----------------------|---|-------|-------------------|----------|--------|-----------|---------|-------------------|
| начисления на оплату |213|  012  |     X             |    X     |    X   |           |         |     X             |
| труда                |   |       |                   |          |        |           |         |                   |
|----------------------|---|-------|-------------------|----------|--------|-----------|---------|-------------------|
| расходные материалы  |340|  013  |     X             |    X     |    X   |           |         |     X             |
|----------------------|---|-------|-------------------|----------|--------|-----------|---------|-------------------|
| прочие услуги        |226|  014  |     X             |    X     |    X   |           |         |     X             |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    Руководитель      --------------------- ----------------------
                            (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

    Главный бухгалтер --------------------- ----------------------
                            (подпись)             (Ф.И.О.)

    "--" ------------------ 200- г.
         (дата составления)
    ----------------------------------
    (Фамилия и N телефона исполнителя)


                                                          Приложение 4

                                                        к Приказу ФОМС
                                               от 16 октября 2006 года
                                                                 N 131