Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ <*>".
10. Экспертиза последствий травмы
опорно-двигательного аппарата
61. Последствиями травмы опорно-двигательного аппарата могут быть
деформации костей и мягких тканей (искривления, укорочения, утолщения
и др.), нарушения объема движений в суставах (тугоподвижность,
контрактура, анкилоз, избыточная подвижность), нарушения статики,
походки, отсутствие конечностей на различных уровнях, нагноительные
процессы и трофические нарушения.
62. При проведении освидетельствований застрахованных, получивших
травму опорно-двигательного аппарата, ВСЭК (врач-эксперт) должна
описать:
внешние патологические изменения, возникшие в результате данной
травмы (отечность, деформацию, состояние кожи и поврежденной области,
рубцы, воспалительные или трофические изменения и др.);
результаты пальпаторного исследования (уплотнения, дефекты,
изменение температуры кожи, локальную болезненность, наличие жидкости
в суставе и др.);
состояние мускулатуры (гипотрофию, атрофию);
состояние функции исследуемых суставов (тугоподвижность,
контрактуру с обязательным указанием ее характера, а там, где
требуется, описанием объема движений в градусах, избыточную
подвижность, разболтанность и др.);
функциональную пригодность поврежденного органа.
При проведении освидетельствования ВСЭК (врач-эксперт) должна
установить, является ли деформация последствием травмы, полученной
застрахованным в период действия договора страхования, или возникла в
результате заболеваний и повреждений, не связанных с ней.
Исследование суставов надо начинать с их осмотра, во время
которого определяются внешние патологические изменения, возникшие в
результате травмы: изменение конфигурации сустава, отечность,
изменение цвета кожи. Определение объема движений в суставе следует
проводить с исследованием активных (производимых застрахованным
самостоятельно) и пассивных (производимых врачом без усилий со стороны
исследуемого) движений. Объем движений в суставах определяется в
градусах.
Примечания. 1. Под анкилозом понимается полная неподвижность
сустава в результате костного сращения суставных поверхностей. Этот
диагноз должен быть подтвержден рентгенограммой.
2. Контрактура - ограничение движений в суставе. Она может быть
вызвана патологическими изменениями в области сустава. В зависимости
от объема движений в суставе следует различать контрактуры умеренно,
значительно или резко выраженные. Для полной характеристики
контрактуры следует не только определить объем движений в суставе, но
и оценить ее с точки зрения влияния на функцию органа.
Исследование мышечной силы проводится путем сравнения
поврежденной и здоровой конечности.
Измерения проводятся при помощи линейки, сантиметровой ленты,
угломера с целью определить длину конечности или ее окружность на
определенном уровне, размер рубцов, а также амплитуду движений в
суставах.
Опознавательными точками при сравнительном измерении служат
костные выступы, которые необходимо указать, описывая длину
измеряемого участка в акте освидетельствования.
Длина верхней конечности или ее отделов измеряется между
акромиальным отростком лопатки, локтевым отростком локтевой кости,
шиловидным отростком локтевой кости.
Длина нижней конечности и ее отделов измеряется между передней
верхней остью подвздошной кости, большим вертелом бедренной кости,
головкой малоберцовой кости или суставной щелью коленного сустава и
внутренней лодыжкой.
При измерении окружности конечности необходимо указать уровень,
на котором оно произведено (верхняя, средняя, нижняя треть).
Определение последствий различных повреждений костей и суставов
проводится с учетом данных рентгенологического исследования.
Определение функциональной способности травмированного органа
проводится при выполнении человеком обычных для этого органа движений.
Нарушение функции в результате травмы дает основание для установления
процента постоянной утраты застрахованным общей трудоспособности
(стойкого расстройства здоровья у детей).
63. ВСЭК (врач-эксперт) должна иметь в виду, что при
патологических переломах процент утраты общей трудоспособности не
определяется.
64. Если в связи с травмой протезированной культи нижней
конечности дальнейшее протезирование стало невозможным, процент
постоянной утраты общей трудоспособности определяется в таком же
размере, как при ампутации на таком же уровне здоровой конечности.
65. При переломе культи, которая не могла быть протезирована по
медицинским показаниям, утрата общей трудоспособности определяется в
размере 5% по ст. 175.
66. В тех случаях, когда травма привела к несросшемуся перелому,
ложному суставу, посттравматическому остеомиелиту, трофическим
нарушениям, процент утраты общей трудоспособности определяется по
данным освидетельствования, проведенного не ранее чем через 9 месяцев
со дня травмы. При этом диагноз несросшегося перелома (ложного
сустава) должен быть подтвержден данными клинического и
рентгенологического исследования, проведенного накануне
освидетельствования.
Если первичное освидетельствование проведено ранее указанного
срока, то, при наличии данной патологии, следует установить утрату
общей трудоспособности в размерах, предусмотренных графой 4
соответствующей статьи "Таблицы" с одновременным назначением
переосвидетельствования не ранее чем через 9 месяцев со дня травмы.
67. В тех случаях, когда в результате травмы наступило
повреждение различных отделов одного органа, процент утраты общей
трудоспособности определяется с учетом всех функциональных нарушений
по соответствующим статьям "Таблицы" путем суммирования, однако он не
должен превышать процента, устанавливаемого при полной потере данного
органа.
68. Если при освидетельствовании по поводу повторных переломов
или вывихов кости одной и той же или близкой локализации будет
установлено, что нарушения функции органа не наступило, утрата общей
трудоспособности определяется с учетом факта каждой травмы по графе 4
соответствующей статьи "Таблицы". Окончательный процент определяется
суммированием.
В тех случаях, когда в результате одной травмы наступило
нарушении функции поврежденного органа, а повторная травма этого же
органа повлекла за собой развитие новых патологических изменений,
процент утраты общей трудоспособности определяется по соответствующей
статье "Таблицы" в зависимости от установленных при
освидетельствовании после повторной травмы функциональных нарушений.
Из этого процента вычитается процент постоянной утраты общей
трудоспособности, установленный в связи с последствиями первой травмы.
Если перенесенная застрахованным травма не повлекла за собой
нарушения функции поврежденного органа, в связи с чем была установлена
утрата общей трудоспособности по графе 4 соответствующей статьи
"Таблицы", а повторная травма вызвала нарушение функции этого органа,
процент постоянной утраты общей трудоспособности определяется с учетом
функциональных нарушений по соответствующей статье "Таблицы". При этом
ранее установленный процент утраты общей трудоспособности не
вычитается.
Если по заключению ВСЭК (врача-эксперта) травма, полученная
застрахованным, повлекла за собой резкое нарушение функции органа или
развитие анкилоза, в связи с чем была установлена постоянная утрата
общей трудоспособности, а в дальнейшем застрахованный получил перелом
или вывих кости той же или близкой локализации, утрата общей
трудоспособности определяется по графе 4 соответствующей статьи
"Таблицы".
Определение последствий травмы позвоночника
69. Определение последствий травмы позвоночника производится с
учетом характера повреждения и функциональных нарушений, имеющихся на
день освидетельствования.
Нарушение функции позвоночника может выражаться в ограничении или
избыточной подвижности всего позвоночного столба или его отделов
(ограничение подвижности, отсутствие движений, нестабильность).
В шейном отделе позвоночника в норме возможны следующие движения:
сгибание, разгибание, наклоны в стороны и ротация. Амплитуда движений
измеряется в градусах (от 0 град.).
Характеристика движений в шейном отделе позвоночника приведена в
следующей таблице:
------------------------------------------------------------------
| Движения | В норме | Умеренное |Значительное | Резкое |
| | | ограничение | ограничение |ограничение|
| | | движений | движений | движений |
|----------|-------------|-------------|-------------|-----------|
|Сгибание -|30 - 35 град.|20 - 25 град.|10 - 15 град.|до 5 град. |
|разгибание| | | | |
|----------|-------------|-------------|-------------|-----------|
|Наклоны в |35 - 45 град.|20 - 25 град.|10 - 15 град.|до 5 град. |
|стороны | | | | |
|----------|-------------|-------------|-------------|-----------|
|Ротация |55 - 60 град.|35 - 45 град.|20 - 30 град.|до 15 град.|
|(повороты)| | | | |
------------------------------------------------------------------
При значительном ограничении одного из видов движений и умеренном
других выносится заключение об умеренном нарушении функции
позвоночника.
При резком ограничении одного из видов движений и умеренном или
значительном других это ограничение расценивается как значительное.
Измерение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника
проводится методом линейного измерения.
Для измерения подвижности в грудном отделе на коже спины
отмечается проекция остистого отростка VII шейного позвонка и на
расстоянии примерно 30 см проекция остистого отростка одного из нижних
грудных позвонков. При наклоне туловища вперед в норме это расстояние
увеличивается на 7 - 8 см.
Такое изменение расстояния между двумя опознавательными точками
при сгибании и разгибании позвоночника является характеристикой его
нормальной подвижности, а его уменьшение свидетельствует об
ограничении движений.
Для определения подвижности в поясничном отделе позвоночника на
коже отмечается положение остистых отростков I и V поясничных
позвонков. При наклоне вперед и нормальной подвижности в этом отделе
позвоночника расстояние между опознавательными точками увеличивается
на 4 см.
Соответственно, при измерении подвижности в грудном и поясничном
отделах позвоночника, на коже отмечается проекция остистых отростков
VII шейного и V поясничного позвонков. При наклоне туловища вперед и
нормальной подвижности в этих отделах позвоночника расстояние между
указанными точками увеличивается на 10 - 12 см.
Определение степени нарушения функции позвоночника в зависимости
от нарушения подвижности грудного и поясничного отделов приведено в
следующей таблице.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДВИЖЕНИЙ В ПОЯСНИЧНОМ И ГРУДНОМ ОТДЕЛАХ
-----------------------------------------------------------------------------
|Отдел позвоночника | Разность расстояний между двумя |
| | опознавательными точками в положении |
| | сгибания и разгибания в позвоночнике |
| |-------------------------------------------------------|
| |в норме,| при умеренном| при значительном| при резком |
| | см | ограничении | ограничении | ограничении |
| | | движений, см | движений, см | движений, см|
| | | | | |
|-------------------|--------|--------------|-----------------|-------------|
|В грудном отделе | 7 - 8 | 5 - 6 | 3 - 4 | 1 - 2 |
|-------------------|--------|--------------|-----------------|-------------|
|В поясничном отделе| 4 | 3 | 2 | 1 |
|-------------------|--------|--------------|-----------------|-------------|
|В грудном и |10 - 12 | 6 - 8 | 4 - 5 | 2 - 3 |
|поясничном отделах | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
В тех случаях, когда из медицинских документов видно, что у
застрахованного до травмы (перелома, вывиха позвонков) имелось
заболевание позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилолиз,
спондилолистез) или его деформация, утрата общей трудоспособности
определяется с учетом имевшейся до травмы патологии. При этом, если по
медицинским документам не представляется возможным установить степень
нарушения функции позвоночника в связи с имевшимся ранее заболеванием,
условно следует считать, что она была ранее нарушена умеренно.
70. Если в результате одной травмы наступят переломы тел,
поперечных или остистых отростков позвонков, разрыв дисков и
связочного аппарата, утрата общей трудоспособности определяется в
зависимости от остаточных явлений перенесенного повреждения по ст. 79
- 80. Ст. 81 при этом не применяется.
Примечание. Если переломы тел, дужек позвонков, поперечных или
остистых отростков, разрывы связок или скелетных мышц наступили в
результате непрямой травмы (поднятие тяжести), определение процента
утраты общей трудоспособности производится на общих основаниях.
71. В тех случаях, когда имел место перелом или вывих позвонков,
сопровождавшийся повреждением спинного мозга, определение процента
утраты общей трудоспособности проводится с учетом патологических
изменений как со стороны позвоночника, так и со стороны спинного мозга
отдельно. Окончательный результат суммируется.
Определение последствий травмы верхних конечностей
72. Диагноз вывиха любой кости верхней конечности признается
только в том случае, если он подтвержден рентгеновским исследованием,
проведенным до вправления. В тех случаях, когда диагноз вывиха
поставлен на основании только клинических признаков, а также если
имеются сведения, что вывих был вправлен самим застрахованным или иным
лицом (не в лечебном учреждении), утрата общей трудоспособности не
определяется.
При экспертизе последствий травмы пальцев кисти ВСЭК
(врач-эксперт) должна определить характер и степень функциональных
нарушений. При наличии значительно или резко выраженной контрактуры, а
также анкилоза одного или нескольких суставов пальца следует учитывать
функциональную пригодность пальца (функционально выгодное или
невыгодное положение).
73. Под значительной рубцовой деформацией фаланги пальца кисти
следует понимать наличие на ней грубых, стягивающих ткани рубцов.
74. Нарушение функции пальца или кисти в результате перенесенного
панариция признается страховым случаем при условии, что со дня
вступления договора страхования в силу до установления одной из форм
этого заболевания прошло не менее 10 дней.
Примечание. Под панарицием понимается гнойное воспаление пальца
кисти. В тех случаях, когда лечебным учреждением устанавливается
гнойное заболевание пальца (абсцесс, остеомиелит и т.п.), его следует
рассматривать как панариций.
Если костный или сухожильный панариций не повлек за собой
деформации фаланг пальца или нарушения его функции, процент утраты
общей трудоспособности устанавливается по ст. 133. Диагноз костного
панариция признается только в том случае, если он подтвержден
рентгенограммой.
В тех случаях, когда другие формы панариция не повлекли за собой
выраженной деформации пальца или нарушения его функции, процент утраты
общей трудоспособности не определяется.
75. Нарушении функции кисти в результате ее гнойного воспаления
(абсцесса, флегмоны и др.) признается только в том случае, если это
воспаление явилось осложнением травмы кисти, подтвержденной
медицинскими документами, или следствием панариция.
76. Если в результате травмы наступило нарушение функции двух и
более пальцев одной кисти, процент постоянной утраты общей
трудоспособности определяется по ст. 131. В тех случаях, когда будет
установлено, что движения в суставах этих пальцев нарушены в разной
степени, процент постоянной утраты общей трудоспособности определяется
с учетом наиболее выраженных функциональных нарушений по одному из
подпунктов этой статьи.
При ампутации двух или более пальцев одной кисти на различных
уровнях процент постоянной утраты общей трудоспособности определяется
по соответствующим статьям "Таблицы" (ст. 113, 121, 124), однако в
сумме этот процент не должен превышать процента, который может быть
установлен при полной потере этих пальцев (ст. 127, 128, 129).
При отсутствии двух или более пальцев с пястными костями или
частью их постоянная утрата общей трудоспособности, предусмотренная
ст. 127, 128, 129, увеличивается, независимо от количества пальцев, на
5% однократно.
Определение последствий травмы таза и нижних конечностей
77. ВСЭК (врач-эксперт) должна иметь в виду, что при разрыве
лонного или крестцово-подвздошного сочленения в результате родов
процент утраты общей трудоспособности определяется на общих основаниях
в зависимости от остаточных явлений перенесенного повреждения по ст.
134 - 135.
78. Определение последствий перелома вертлужной впадины
производится по ст. 136 - 138, ст. 134 - 135 при этом не применяются.
Примечание. В тех случаях, когда в связи с травмой было
произведено эндопротезирование тазобедренного сустава, постоянная
утрата общей трудоспособности определяется по ст. 137 "б". Такое
решение принимается в тех случаях, когда функция конечности после
указанной выше операции окажется восстановленной, будет нарушена
умеренно или значительно. Однако, если при освидетельствовании будет
установлено, что имеется резко выраженная контрактура тазобедренного
сустава, постоянная утрата общей трудоспособности определяется по ст.
137 "в".
79. Решение о "болтающемся коленном суставе" (ст. 144) выносится
при частичном или полном отсутствии суставных поверхностей дистального
эпифиза бедра и проксимального эпифиза большеберцовой кости,
подтвержденном данными рентгенологического исследования. При
определении последствий разрыва связочного аппарата коленного сустава,
повлекшего за собой избыточную подвижность в суставе, применяется ст.
146.
Определение подвижности в коленном суставе проводится с учетом
объема движений (сгибание - разгибание), который определяется в
градусах. В тех случаях, когда в результате травмы коленного сустава
сгибание оказалось ограниченным значительно, а разгибание умеренно или
сохранено в полном объеме, постоянная утрата общей трудоспособности
определяется по ст. 147 "а". При резком ограничении сгибания и
умеренном ограничении разгибания постоянная утрата общей
трудоспособности определяется по ст. 147 "б".
Проводя освидетельствование застрахованных, перенесших
повреждение связок коленного сустава, ВСЭК (врач-эксперт) должна иметь
в виду, что утрата общей трудоспособности определяется только при
разрыве связок (т.е. нарушении их анатомической целости),
подтвержденном объективными данными, установленными как в лечебном
учреждении, так и при проведении освидетельствования.
Объективными признаками, характерными для разрыва или отрыва
связок коленного сустава, являются: избыточная подвижность, отрывы
костных фрагментов у места прикрепления связок и др. В тех случаях,
когда в связи с повреждением связок коленного сустава проводилось
оперативное вмешательство, ВСЭК (врач-эксперт) должна получить об этом
сведения.
При определении последствий травмы одного мениска (внутреннего
или наружного) или обоих менисков следует иметь в виду, что в ряде
случаев врожденные или приобретенные заболевания коленного сустава,
такие как сплошной наружный мениск, киста мениска, остеохондроматоз,
разрастание жировых подушек (болезнь Гоффа), расслаивающий
остеохондрит, хондропатия, обызвествление мениска могут вызывать
развитие симптомов, характерных для внутренних повреждений коленного
сустава, в том числе и для разрыва менисков.
Кроме этого, причиной повреждения менисков не всегда является
одномоментное механическое воздействие, предусмотренное условиями
личного страхования. Это может быть резкое движение, хроническая
травма, поворот туловища при фиксированной голени и др. Поэтому утрата
общей трудоспособности в связи с последствиями повреждения менисков
может быть установлена только в тех случаях, когда травма коленного
сустава в период действия договора страхования сопровождалась
гемартрозом и в связи с этим производилась пункция сустава. Процент
утраты общей трудоспособности не определяется, если в медицинских
документах имеются указания о перенесенных ранее травмах коленного
сустава с повреждением одного или обоих менисков, разрывом связочного
аппарата и др.
При определении последствий травмы коленного сустава, вызвавшей
кровоизлияние в его полость (гемартроз), во внимание принимаются
данные пункции, проведенной в лечебном учреждении. Если диагноз
гемартроза подтвержден пункцией сустава, процент утраты общей
трудоспособности определяется в зависимости от остаточных явлений
травмы по соответствующим статьям "Таблицы" (ст. 146 - 148). В тех
случаях, когда при пункции коленного сустава в течение 10 - 14 дней
после травмы получена жидкость без элементов крови, можно сделать
вывод, что имеет место синовит коленного сустава, т.е. заболевание. В
таких случаях процент утраты общей трудоспособности не
устанавливается.
80. Процент утраты общей трудоспособности при повреждении
связочного аппарата голеностопного сустава определяется только в тех
случаях, когда произошел полный разрыв связок. При этом диагноз
лечебного учреждения должен быть подтвержден безусловными признаками
травмы (кровоподтек, гематома) и объективными симптомами,
подтверждающими разрыв связок.
При освидетельствовании застрахованных, перенесших разрыв
связочного аппарата голеностопного сустава, ВСЭК (врач-эксперт) должна
установить, имеются ли дефекты (диастаз) по ходу связок, утолщения за
счет рубцов, образовавшихся на месте разрывов, избыточная подвижность
в суставе и др.
81. Растяжение связок голеностопного сустава, не повлекшее за
собой нарушения его функции на день освидетельствования, не дает
оснований для установления процента утраты общей трудоспособности.
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ <*>".