Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ <*>".
Акт освидетельствования N ----
гр. ------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)
лет
--------- ----, работающего(ей) --------------------------------------
(возраст) года (где, кем)
----------------------------------------------------------------------
Предъявлен паспорт <1> серии ------------------- N ---------, выданный
------------------------- отделением милиции города ------------------
района ---------------------------------------------------------------
(области, края, АССР, ССР)
1. Краткий анамнез, собранный ВСЭК, врачом-экспертом (указывается,
когда, где, при каких обстоятельствах была получена травма и ее вид:
производственная, бытовая, спортивная и т.д.)
----------------------------------------------------------------------
2. Диагноз лечебно-профилактического учреждения
----------------------------------------------------------------------
3. Жалобы, предъявленные при освидетельствовании:
----------------------------------------------------------------------
4. Данные объективного исследования <2> (подробно описываются внешние
данные и состояние функции поврежденного органа, установленные при
освидетельствовании. При исследовании парных органов описание
объективных данных проводится при сопоставлении этих органов):
----------------------------------------------------------------------
представлена
ВСЭК (врачу-эксперту) -------------------------- (ненужное зачеркнуть)
не представлена
рентгенограмма от "--" ------------ 19-- г. N ------------------------
----------------------------------------------------------------------
(дается описание представленной рентгенограммы)
Дата освидетельствования
врачом-экспертом инспекции
госстраха
"--" ------------ 19-- г. ---------------------------------
(подпись, фамилия врача-эксперта
инспекции госстраха - разборчиво)
5. Заключение ВСЭК (врача-эксперта инспекции госстраха, которой
разрешены самостоятельные выплаты страховых сумм) о состоянии функции
поврежденного органа <3>:
----------------------------------------------------------------------
что соответствует:
----------% ----------% Всего ----------%
постоянной утраты утраты общей
общей трудоспособности трудоспособности
(по ст. ----- - -----%, (по ст. ----- - -----%,
по ст. ----- - -----%, по ст. ----- - -----%,
по ст. ----- - -----%) по ст. ----- - -----%)
В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный
подлежит переосвидетельствованию в ------------ 19-- г.
(месяц)
----------------------------------------------------------------------
| Ранее в связи с данной травмой | За вычетом ранее установленных |
| (травмой данного органа) было | процентов утрата общей |
| установлено ----% утраты общей | трудоспособности составляет ---% |
| трудоспособности: | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
| (по ст. ----- - -----%, | (по ст. ----- - -----%, |
|--------------------------------|-----------------------------------|
| по ст. ----- - -----%, | по ст. ----- - -----%, |
|--------------------------------|-----------------------------------|
| по ст. ----- - -----%) | по ст. ----- - -----%) |
----------------------------------------------------------------------
Председатель ВСЭК ------------------------------
(врач-эксперт инспекции госстраха) (подпись) (фамилия разборчиво)
Члены ВСЭК ------------------------------
(подпись) (фамилия разборчиво)
Дата освидетельствования ------------------------------
(подпись) (фамилия разборчиво)
"--" ------------ 19-- г.
Врач-эксперт управления
госстраха <4> ------------------------------
(подпись) (фамилия разборчиво)
"---" ----------- 19--- г.
Рекомендации ВСЭК или врача-эксперта управления госстраха
(указывается, какие и откуда следует получить дополнительные
документы, в том числе рентгенограммы, необходимые для принятия
окончательного решения, заключения специалистов).
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
"--" ------------ 19-- г. ----------------------
(подпись)
--------------------------------
<1> При освидетельствовании детей предъявляется паспорт
родителей, в который вписан ребенок, или свидетельство о рождении
ребенка.
<2> Врач-эксперт инспекции госстраха заполняет только пункты 1 -
4, за исключением тех случаев, когда инспекцией госстраха производятся
самостоятельные выплаты.
<3> Врач-эксперт управления госстраха дает свое заключение на
основании данных объективного исследования, произведенного
врачом-экспертом инспекции госстраха.
<4> Врач-эксперт управления госстраха подтверждает заключение
ВСЭК, председателем которой он не является, и заключение
врача-эксперта инспекции госстраха (если инспекции разрешены
самостоятельные выплаты) в тех случаях, когда он согласен с этими
заключениями.
Приложение N 2
----------------------------------------------------------------------
| Главное управление государственного |
| страхования БССР |
| |
| Управление государственного страхования |
| по г. Минску |
| |
| -------- -------- |
| |(знак)| ВСЭК |(знак)| |
| -------- -------- |
| |
| (Врачебно-страховая экспертная комиссия) |
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
----------------------------------------------------------------------
| Врачебно-страховая экспертная комиссия |
| (ВСЭК) |
| |
| -------- -------- |
| |(знак)| |(знак)| |
| -------- -------- |
| |
| Дни понедельник |
| и часы среда с 17 до 20 |
| работы: пятница |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| ВРАЧ-ЭКСПЕРТ |
| |
| -------- -------- |
| |(знак)| |(знак)| |
| -------- -------- |
| |
| Дни и часы вторник |
| работы: четверг с 18 до 19 |
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 4
Место
для марки
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ <*>".