Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ <*>".
Заключение
председателя ВСЭК ----------------------------------
------------------------- (фамилия, инициалы разборчиво)
врача-эксперта управления
по страхованию гр. ---------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)
застрахованного(ной) по:
лет
--------------------------------- на ---- с "--" ------------- 19-- г.
года
лет
--------------------------------- на ---- с "--" ------------- 19-- г.
года
лет
--------------------------------- на ---- с "--" ------------- 19-- г.
года
В результате травмы, полученной "--" ----------------- 19-- г., у
застрахованного был: -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
подтвержденный выписками из медицинской карты стационарного
(амбулаторного) больного, истории развития ребенка, выданными --------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
----------------------------------------------------------------------
и рентгенограммами:
N ------------ от "--" ------------ 19-- г.
N ------------ от "--" ------------ 19-- г.
Утрата общей трудоспособности по статьям -------------------------
окончательное
составляет -----%. Решение --------------- (ненужное зачеркнуть).
предварительное
В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный
подлежит освидетельствованию ----------- 19-- г.
(месяц)
"--" ------------ 19-- г. Председатель ВСЭК
-----------------------
Врач-эксперт управления ------
Приложение N 6
Управление государственного страхования
по ------------------------------------
(ССР, АССР, краю, области, городу)
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ <*>".