Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
----------------------------------------------------------------------
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
1. Статус -------------------------------------------------------
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ----------------------------------------------------------
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ------------------------------------------------
(число, месяц, год)
4. Место рождения -----------------------------------------------
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ----------------------------
(наименование, номер и
----------------------------------------------------------------------
серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ---------------------------------
(гражданка(ин) Российской
----------------------------------------------------------------------
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать
нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) -------------------------------------------------------------
8. Адрес места жительства ---------------------------------------
(почтовый адрес места жительства,
----------------------------------------------------------------------
пребывания, фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон)
10. Дата рождения -----------------------------------------------
(число, месяц, год)
11. Место рождения ----------------------------------------------
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ---
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
----------------------------------------------------------------------
дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда
----------------------------------------------------------------------
выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские,
юридического лица. ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
-----------------------------------------------------------------------------
|N | Фамилия, имя, | Реквизиты | Число, | Место | Гражданство |
|п/п | отчество | свидетельства | месяц, год | рождения | |
| | | о рождении | рождения | | |
|----|---------------|---------------|------------|----------|--------------|
| | | | | | |
|----|---------------|---------------|------------|----------|--------------|
| | | | | | |
|----|---------------|---------------|------------|----------|--------------|
| | | | | | |
|----|---------------|---------------|------------|----------|--------------|
| | | | | | |
|----|---------------|---------------|------------|----------|--------------|
| | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное
подчеркнуть) ------------------------------------------------ ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления)
ребенка)
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество,
---------------------------------------------------------------------.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал
ранее ---------------------------------------------------------------.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) -------------------
---------------------------------------------------------------------.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не
совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее -
оператор) на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в
соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах
государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в
федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры
государственной поддержки.
В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал
оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих
персональных данных в течение срока, необходимого для ведения
федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры
государственной поддержки.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом "О персональных данных", осуществляется на основании
заявления, поданного оператору.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. --------------------------------------------------------------
2. --------------------------------------------------------------
3. --------------------------------------------------------------
4. --------------------------------------------------------------
5. --------------------------------------------------------------
------------ ---------------------------
(дата) (подпись заявителя)
---------------------------
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки(на) ------------------------------
зарегистрированы
---------------------------------
(регистрационный номер заявления) Принял
-------------- ------------
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гражданки(на) ---------------------------------------------------
---------------------------------
(регистрационный номер заявления) Принял
-------------- ----------------
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ВЫДАЧИ ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ".