Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".
РЕЕСТР
талонов N 1 родовых сертификатов, выданных за период
с ---------------------- по ----------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Серия, номер,| СНИЛС | Ф.И.О.,| Документ, |Адрес | Номер | Номер, | Серия, номер, | Дата | Период | Многоплодная| Преждевременные| Стоимость |
| п/п | дата выдачи | женщины | дата | удостоверяющий |места | страхового| дата | дата выдачи листка| постановки| наблюдения | беременность| роды <***> | талона |
| | родового | | рождения| личность (серия,|жительства| полиса ОМС| обменной | нетрудоспособности| на учет | (недель) <**>| <***> | | родового |
| | сертификата | | женщины | номер, дата | | | карты | по беременности | | | | | сертификата |
| | | | | выдачи) | | | | и родам <*> | | | | | |
|-----|--------------|---------|---------|-----------------|----------|-----------|----------|-------------------|-----------|--------------|-------------|----------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-----|--------------|---------|---------|-----------------|----------|-----------|----------|-------------------|-----------|--------------|-------------|----------------|-------------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----|--------------|---------|---------|-----------------|----------|-----------|----------|-------------------|-----------|--------------|-------------|----------------|-------------|
|ИТОГО| X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------ -----------------------
(подпись руководителя учреждения (расшифровка подписи)
здравоохранения)
Печать учреждения здравоохранения
--------------------------------
<*> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
<**> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской
консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к
оплате.
<***> Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и
преждевременных родов.
Приложение N 2
к Порядку
и условиям оплаты государственным
и муниципальным учреждениям
здравоохранения (а при их отсутствии -
медицинским организациям, в которых
в установленном законодательством
Российской Федерации порядке размещен
государственный и (или) муниципальный
заказ) услуг по медицинской помощи,
оказанной женщинам в период
беременности, в период родов
и в послеродовой период, а также
по диспансерному наблюдению ребенка
в течение первого года жизни,
и выдачи женщинам родовых
сертификатов, утвержденному
Приказом Минздравсоцразвития России
от 15 января 2007 года
N 33
Наименование учреждения здравоохранения ------------------------------
Тип учреждения здравоохранения ---------------------------------------
Адрес учреждения здравоохранения -------------------------------------
ОГРН ------------ ИНН/КПП -----------------------
Регистрационный номер страхователя -----------------------------------
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".