Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".
РЕЕСТР
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов, оформленных
в период с ------------------- по -------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Серия, | СНИЛС | Ф.И.О.,| Документ, | Адрес места| Номер | Номер, дата | Диспансерное наблюдение | Стоимость талона|
| п/п | номер, | женщины| дата | удостоверяющий| жительства | страхового| обменной карты| ребенка <*> | родового |
| | дата выдачи| |рождения| личность | | полиса ОМС| |--------------------------------------------------------| сертификата |
| | родового | |женщины | (серия, номер,| | | | Ф.И.О. | дата | дата начала| дата | стоимость | |
| | сертификата| | | дата выдачи) | | | | ребенка| рождения| наблюдения | окончания | услуг | |
| | | | | | | | | | ребенка | | наблюдения | | |
|-----|------------|--------|--------|---------------|------------|-----------|---------------|--------|---------|------------|------------|-----------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-----|------------|--------|--------|---------------|------------|-----------|---------------|--------|---------|------------|------------|-----------|-----------------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----|------------|--------|--------|---------------|------------|-----------|---------------|--------|---------|------------|------------|-----------|-----------------|
|ИТОГО| X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------ -----------------------
(подпись руководителя учреждения (расшифровка подписи)
здравоохранения)
Печать учреждения здравоохранения
--------------------------------
<*> Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого
ребенка, рожденного женщиной.
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".