Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ".
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "--" ------- 20-- г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): --------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Дата рождения: ----------------------- 3. Пол: --------------------
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): -------------------
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации): -----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
----------------------------------------------------------------------
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
----------------------------------------------------------------------
(указать должность, профессию, специальность,
----------------------------------------------------------------------
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих
граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: --
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
12. Условия и характер выполняемого труда: ---------------------------
----------------------------------------------------------------------
13. Основная профессия (специальность): ------------------------------
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): -------------------------------------------------------------
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ----------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): -------------------
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится
обучение: ------------------------------------------------------------
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь, с ---- года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования
психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой
деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало
раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)): --------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
--------------------------------------------------------------------------------
|N | Дата (число, | Дата (число, | Число дней | Диагноз |
| | месяц, год) | месяц, год) | (месяцев и дней) | |
| | начала временной | окончания | временной | |
| | нетрудоспособности | временной | нетрудоспособности | |
| | | нетрудоспособности | | |
|--|--------------------|--------------------|---------------------|-----------|
| | | | | |
|--|--------------------|--------------------|---------------------|-----------|
| | | | | |
|--|--------------------|--------------------|---------------------|-----------|
| | | | | |
|--|--------------------|--------------------|---------------------|-----------|
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды
восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,
санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также
сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции
организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью
или частично, либо делается отметка, что положительные результаты
отсутствуют):
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и
врачами других специальностей):
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических,
эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и
других видов исследований):
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
25. Масса тела (кг) ----, рост (м) -----, индекс массы тела -----.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное
подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ---------------------------------
б) основное заболевание: ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
в) сопутствующие заболевания: ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
в) осложнения: -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий
(нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное
подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения
способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции)
индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания), для другого (указать): ---------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации
инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное
обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном
лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона
рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе
лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах
для лечения последствий несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ----------- --------------------
(подпись) (расшифровка
подписи)
Члены врачебной комиссии: ------------ --------------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
------------ --------------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
------------ --------------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ".