ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 31.01.07 77

Обратный талон

----------------------------------------------------------------------
        (наименование федерального государственного учреждения
              медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: --------------------------------
2. Дата освидетельствования: -----------------------------------------
3. Акт N ---- медико-социальной экспертизы
4. Диагноз  федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ---------------------------------
б) основное заболевание: ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
в) сопутствующие заболевания: ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
в) осложнения: -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5. Виды   нарушений   функций  организма  и  степень  их  выраженности
(согласно классификациям,  утвержденным  Приказом  Минздравсоцразвития
России  от 22 августа 2005 г.  N 535 (зарегистрирован в Минюсте России
13 сентября 2005 г. N 6998)):
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и  степень  их
выраженности   (согласно   классификациям  и  критериям,  утвержденным
Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
7. Решение  федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
установлена инвалидность первой,  второй, третьей группы, по категории
"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
определена первая,  вторая,  третья  степень ограничения способности к
трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ------------------------------------------------
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: --------
дата переосвидетельствования: ----------------------------------------
рекомендации по медицинской реабилитации: ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
8. Причины отказа в установлении инвалидности: -----------------------
----------------------------------------------------------------------

9. Дата отправки обратного талона: "--" ----------- 20-- г.

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы -----------  ------------------------
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------
     <*>  Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление
может  быть  представлено  гражданином (его законным представителем) в
филиал    главного    бюро   медико-социальной   экспертизы   -   бюро
медико-социальной экспертизы.