Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 864 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ Р".
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
СВЕДЕНИЙ О РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, КОТОРЫМ ОКАЗАНА
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ В РАМКАХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
к реестру за --------- 2007 г. от --------------------
(месяц) (дата составления
реестра)
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование регионального отделения Фонда
социального страхования РФ)
Представленный территориальным фондом файл содержит сведения о
работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная
помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
------------------------------------------------------------------
| Имя |Размер| Дата |Контрольная|Количество| Количество |
|архивного|файла |создания| сумма | записей | записей, |
| файла | | | | | прошедших |
| | | | | | проверку |
|---------|------|--------|-----------|----------|---------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Наименование |Номер и |Оплаченная |25 процентов от оплаченной|
| амбулаторно- | дата | сумма | суммы (руб., коп.) |
|поликлинического|договора| (руб., | |
| учреждения | | коп.) | |
|----------------|--------|-----------|--------------------------|
| 1 | 4 | 5 | 5 |
|----------------|--------|-----------|--------------------------|
| | | | |
|----------------|--------|-----------|--------------------------|
| ИТОГО:| X | | |
------------------------------------------------------------------
От ТФОМС: От РО ФСС РФ:
------------- ------------- ------------- --------------
(должность, расшифровка (должность, расшифровка
подпись) подпись)
"--" ----------- 200- г. "--" ------------- 200- г.
М.П. М.П.
Приложение N 3
к Порядку
предоставления сведений
о работающих гражданах,
которым оказана первичная
медико-санитарная помощь
в рамках территориальной
программы обязательного
медицинского страхования,
утвержденному Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
и Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 26 февраля 2007 года
N 28/61
|
Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 864 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ Р".