Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-Л/У "КАРТА ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПО УЧЕТУ ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ"".
Карта гражданина, имеющего право на получение набора
социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
за период с -------- по -------------
1. Номер ------------------------------------------------- 2. Код -------
страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | льготы | | | |
полиса ------------------------------------------------- -------
ОМС
-----------------------------------------
3. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------
4. Ф.И.О. гражданина ---------------------------------------------
5. Номер амбулаторной карты --------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Заполняется врачом, выписавшим | Заполняется аптечным |
|п/п| рецепт | учреждением |
| |-----------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|
| | Наименование | Наименование | Дозировка, | Дата выписки | Наименование | Наименование | Дата отпуска |
| | лечебно - | выписанных | количество | рецепта на | аптечного | отпущенных | лекарственных|
| | профилактического | лекарственных| упаковок | получение | учреждения, | лекарственных| средств |
| | учреждения, | средств | выписанных | лекарственных| выдавшего | средств | |
| | выписавшего | | лекарственных | средств | лекарственные| | |
| | рецепт | | средств | | средства | | |
|---|-------------------|--------------|---------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|-------------------|--------------|---------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| | | | | | | | |
|---|-------------------|--------------|---------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| | | | | | | | |
|---|-------------------|--------------|---------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| | | | | | | | |
|---|-------------------|--------------|---------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| | | | | | | | |
|---|-------------------|--------------|---------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 марта 2007 года
N 169
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-Л/У "КАРТА ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПО УЧЕТУ ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ"".