Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ".
Форма N 148-1/у-04 (л)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Код |Код | Источник |% оплаты: | Код лекарственного |
|категории|нозологической| финансирования: |(подчеркнуть)| средства |
|граждан |формы | (подчеркнуть) | |(заполняется в аптеке) |
| |(по МКБ-10) | 1. Федеральный |1. Бесплатно |-----------------------|
| | | | | | | | | | | | |
| | | 2. Субъект РФ |2. 50% | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | 3. Муниципальный | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------|--------------| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|S |S |S |L |L |L |. |L | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
----- -----
РЕЦЕПТ Серия -------- N ------- Дата выписки: | | | | | | 200- г.
----- -----
----- ----- ---------
Ф.И.О. пациента ------------- Дата рождения | | | | | | | | | | |
----- ----- ---------
СНИЛС
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
N страхового медицинского полиса ОМС:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента -----------------
(история развития ребенка) -------------------------------------------
Ф.И.О. врача ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Руб.|Коп.| Rp:
....|....|...D.t.d.................. ........|.........|.........|
....|....|...Signa:................. ........|.........|.........|
----------------------------------------------------------------------
----------- (код врача, фельдшера)
| | | | | | Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.
-----------
Рецепт действителен в течение одного месяца
--------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ------------
----------------------------------------------------------------------
|Отпущено по рецепту: |Торговое наименование |
| |и дозировка: |
|----------------------------------|---------------------------------|
|Дата отпуска: "--" ------- 200- г.|Количество: |
|----------------------------------|---------------------------------|
|Приготовил: |Проверил: Отпустил: |
----------------------------------------------------------------------
------------------------- (линия отрыва) ---------------------------
------------------------------------------------------------------
|Корешок рецептурного бланка |Способ применения: |
|Наименование |Продолжительность ----- дней |
|лекарственного средства: | |
| |Количество приемов в день: --- раз|
|Дозировка: ------------------|На 1 прием: ------------------ ед.|
------------------------------------------------------------------
Приложение N 8
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 12 февраля 2007 года
N 110
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ
ШТРИХ-КОДА
-- - - - - - -
| | УТВЕРЖДЕНА
-- - - - - - - Приказом Министерства
Лечебно-профилактическое здравоохранения и социального
учреждение развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110
-----------
| | | | | |
-----------
Штамп
Код ОГРН
-------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
-------------------------------
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ".