О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ГОЛОСОВАНИЯ В МЕСТАХ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТОГО СОЗЫВА. Протокол. Центральная избирательная комиссия РФ. 17.05.07 11-3-5

Доверенность <*>
              на получение открепительного удостоверения

----------------------------------------------------------------------
        (полный адрес места оформления доверенности или номер
                           воинской части)
Дата оформления  доверенности ------------------------------ 200- года
                               (прописью число, месяц)
     Я, -------------------------------------------------------------,
                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу -------------------------------------,
уполномочиваю --------------------------------------------------------
                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)
----------------------------------------------------------------------
          (документ,  удостоверяющий личность, серия, номер,
----------------------------------------------------------------------
                          когда и кем выдан)
получить в соответствующей территориальной (участковой)  избирательной
комиссии  открепительное  удостоверение  для  голосования  на  выборах
депутатов  Государственной  Думы  Федерального   Собрания   Российской
Федерации  пятого  созыва  по  причине,  указанной  мной  в  заявлении
(прилагается).
     Подпись --------------------
                 (доверитель)
     Доверенность составлена   и   подписана   в   присутствии   лица,
удостоверившего доверенность.
----------------------------------------------------------------------
   (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного
        лица администрации стационарного лечебного учреждения;
    командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения
    или заведения; уполномоченного должностного лица администрации
     учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых
     в совершении преступлений; уполномоченного должностного лица
     администрации учреждения социальной защиты или руководителя
         соответствующего органа социальной защиты населения)

     Доверенность выдана сроком до --- без права передоверия.
     Личность гражданина,  оформившего  доверенность,  по   документам
установлена.

М.П.              Подпись ----------
      
--------------------------------
     <*>  Если  доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может
быть иной.